医疗保险异地就医申请表.docx

申请人               性别            出生
医疗保险异地就医申请表
年月 单位
异地居住原因
异地就
治医院 ( 签章 ) (签章 ) ( 签章 )
医院
等级
医院
等级
医院
等级
异
地
医
保
部
门
意
见
单 位
意 见
市医保
部门意
见及告
知事项
备 注

异地医保部门签章
联系电话:
年        月         日
签       章
年        月         日
同意本人申请,如因病住院,  (1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位
或我中心 (48 小时内 ) ,中心电话:                           ;(2) 住院终结后,及时将
正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料
整理好,交单位经办人   员,由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用;     (3)如不按 (1)
所规定办理,我中心将拒付该次住院医疗费用。
审批人:
年         月        日
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选 1-3 所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章 (破产企业、个体不需签章 ) 。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复
印件,到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报
销比例。
报 帐 时 间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不
顺延 )。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月 11
号至 25 号报帐 (节假日不顺延 ) 。
3、特殊病种门诊,每年 11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保
大厅。无单位人员的特病门诊医疗费,每年 12 月 1 日至 20 日报医保大厅
审核报销 (节假日不顺延 ) 。