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医疗保险异地就医申请表.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

医疗保险异地就医申请表
申请人
性别
出生
年月
单位
异地居住原因
异地就
治医院
(签章)
(签章)
(签章)
医院
等级
医院
等级
医院
等级
异地
医保
部门
意见
异地医保部门签章
联系电话: 年月日
单位
意见
签章
年月日
市医保
部门意
见及告
知事项
同意本人申请,如因病住院,(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内),中心电话: ;(2)住院终结后,及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好,交单位经办人员,由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用;(3)如不按(1)所规定办理,我中心将拒付该次住院医疗费用。
审批人:
年月日
备注
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件,到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

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