人民调解文书.doc

大兴区司法局基层科制
二ΟΟ五年四月
大兴区和平镇刘村人民调解委员会

卷宗
卷宗类别: 人身损害赔偿
卷名:张三与李四人身损害赔偿纠纷
年度: 2004 卷号:兴和刘调字第7号
调解员: 王明调解日期:2004年4月10日
立卷人: 赵亮立卷日期:2004年4月20日
保管期限: 三年
备注:

卷宗目录
文件名称
页码
文件名称
页码
调解申请书
1
民间纠纷受理登记表
2
调查笔录
3
调解笔录
4
人民调解协议书
5
回访纪录
6
证据材料
7-8
备注:
本卷宗连面带底共计: 页,附证物袋。
调解申请书
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务):
张三,男,44岁,汉族,农民,住大兴区和平镇刘村55号。


纠纷事实及申请事项:
2004年4月9日,我与邻居李四因琐事吵起架来,后他用棍子将我头部打伤。为此我花去医疗费500元。
请求刘村人民调解委员会对我们的纠纷进行调解,让李四赔偿我全部的医疗费500元,并向我赔礼道歉。

特申请大兴区和平镇刘村人民调解委员会予以调解。
申请人(签名) 张三登记日期2004年4月9日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别:人身损害赔偿编号:兴和刘调字第7号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
申请人:张三,男,44岁,汉族,农民,住大兴区和平镇刘村55号。
被申请人:李四,男,50岁,满族,农民,和平镇富裕饲料厂工人。
纠纷简要情况:
2004年4月9日,张三与李四因琐事吵起架来,后李四用棍子将张三头部打伤。张三请求李四赔偿全部的医疗费500元并赔礼道歉。
经调解,于2004 年4月10日达成如下协议:李四于2004年4月15日将全部的医疗费500元送至张三家中,并向其赔礼道歉
协议履行情况:李四在达成调解协议时已经向张三赔礼道歉,并已于2004年4月15日将全部的医疗费500元送至张三家中。

因调解不成,于年月日告知当事人


因,决定不受理该纠纷,告知当事人。

登记人(签名)王明登记日期2004年 4 月10日
调查笔录
时间:2004年4月10日地点: 大兴区和平镇刘村53号
事由:张三与李四人身损害赔偿纠纷参加人: 牛小五
被调查人:牛五,男,66岁,住大兴区和平镇刘村53号。
笔录:
调解员王明问:您好,我是大兴区和平镇刘村人民调解委员会的调解员,今天来是想了解一下我们正在调解的张三与李四人身损害赔偿纠纷一案的情况,请您予以配合。
被调查人牛五答:好的。
问:2004年4月9日张三与李四吵架的全过程您都看到了么?
答:看到了。
问:您说一下经过。
答:……
问:……
答:……
问:……
答:……
问:我们都了解了,谢谢您配合人民调解委员会的工作。
被调查人(签名) 牛五调解员(签名) 王明
参加人(签名) 牛小五记录人(签名) 赵亮
调解笔录
时间:2004年4月10日地点大兴区和平镇刘村人民调解委员会
事由:张三与李四人身损害赔偿纠纷参加人: 牛五、牛小五
当事人:张三,男,44岁,汉族,农民,住大兴区和平镇刘村55号。
李四,男,50岁,满族,农民,和平镇富裕饲料厂工人。
笔录:
调解员王明问:李四,我是大兴区和平镇刘村人民调解委员会的调解员,2004年4月10日,张三申请我调委会就你与张三的人身损害赔偿纠纷进行调解,你同意调解么?
李四答:同意。
问:告知人民调解的性质、原则和效力。宣读当事人的权利和义务。……
张三答:……
李四答:……
问:就你们双方的纠纷,根据《***法》中第**条第**款,调委会提出如下调解意见:……。你们双方有何意见?
张三答:……
问:……
李四答:……
问:调解协议已经达成,现在我宣读调解笔录,请当事人、参加人确认无误后,在笔录上签字。
当事人(签名) 张三李四调解员(签名) 王明
参加人(签名) 牛五牛小五记录人(签名) 赵亮
人民调解协议书
编号:兴和刘调字第7号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
张三,男,44岁,汉族,农民,住大兴区和平镇刘村55号。
李四,男,50岁,满族,农民,和平镇富裕饲料厂工人。
纠纷简要情况:
2004年4月9日,张三与李四因琐事吵起架来,后李四用棍子将张三头部打伤。张三请求李四赔偿全部的医疗费500