新兴县六祖慈善会救助申请表.doc

新兴县六祖慈善会救助申请表

申请人
姓名
性别
出生
年月
职业
家庭常住人口
家庭
住址
身份证号码
电话
类别
白血病□地中海贫血□自发性脑溢血□肺源性心脏病□其他□
家庭主要收入来源
银行存折(卡)户名
开户银行名称
开户银行账号
家庭
成员
情况
姓名
关系
性别
年龄
工作(读书)情况
备注(身体特殊情况)
申请
救助
主要
原因
申请人签名: 年月日
村(居)委、社区审核意见
(盖章)
年月日
镇政府意见
(盖章)
年月日
理事会、监事会意见
秘书长签名:
年月日
慈善会意见

会长签名: (盖章)
年月日
新兴县六祖慈善会救助申请
指引
申请人具我县户籍的到户口所在地的社区或村(居)委会申请,非本县户籍外来者到工作或住所所在地的社区或村(居)委会申请,并携带以下资料:
1、完整填写《新兴县六祖慈善救助申请表》(一份)。
2、救助范围为家庭特困或重大疾病患者,每人(每事)仅救助一次;
3、资助标准:由六祖慈善会审核决定;
4、救助病种类别:
(1)医疗资助:白血病、地中海贫血、自发性脑溢血、肺源性心脏病;
(2)特困补助:重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、失代偿期肝硬化、重症病毒性肝炎、重症肺气肿、脑中风偏瘫、急性心肌梗塞、重大器官移植(包括肾、心脏、肝、肺、骨髓、胰腺)、癌症及其他重大疾病。
5、申报资料以患者本人或患者监护人为填报人,并保证所有资料的真实性和完整性;申报材料经审核批准后方可获得相应的救助;
6、县级以上医院诊断证明、医院出具的近三个月内的收费收据和费用明细清单复印件各一份;
7、申请人的银行卡或银行存折(户名和账号页)复印件一份。(注:若使用监护人的账号,须同时提供监护人的身份证复印件一份;如***,请在银行卡的复印件空白处注明持卡人姓名,并确认准确无误。)
8、社区或村(居)委会初步核实后(盖章),报所在镇社会事务办审核,政府加意见(公章),报新兴县六祖慈善会审批;需同时提供患者身份证、户口本全部人员资料复印件;属低保、优抚、五保、残疾人员,须提供相关证件复印件一份;
9、手写一份救助申请书。