法院调解申请书.docx

法院调解申请书法院调解申请书一:东莞市人民法院庭外调解和解方式申请书在填写下面的申请表前,本人保证已认真阅读并理解了《东莞市人民法院庭外和解制度告知书》的内容,并对自己的申请承担责任。我申请第种和解方式(1、法官助理庭前调解;2、特邀调解员调解;3、商会调解;4、律师和解;5、保险公司和解)。申请人:年月日法院调解申请书二:调解申请书请人:姓名(或用人单位名称)性别s0100地址职务(岗位)法定代表人职务委托代理人被申请人:姓名性别地址职务(岗位)法定代表人职务委托代理人事由:因××××(事由)产生争议,申请调解。调解请求:事实与理由:为此,向××法院申请调解,请依法调解(申请人签名或盖章)年月日法院调解申请书三:××省××市中级人民法院民事调解申请书(199×)民终字第××号上诉人(原审原告)李云,男,20xx年生,汉族,农民,住江浦县刘新镇孔湾村三组。上诉人(原审原告)李征,男,20xx年出生,汉族,学生,住址同上。法定代理人李云(李征之父)。上列当事人的委托代理人李强,南京正宏律师事务所律师。上列两当事人的委托代理人袁尚,男,教师,住江浦县新城中学宿舍。被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店),住所地江浦县刘新镇街道。法定代表人朱平,商业总店经理。委托代理人陈康,江苏石城律师事务所律师。委托代理人祝庆,男,江浦县供销合作社科长,住江浦县供销合作社宿舍。案由:人身损害赔偿上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(20xx)江民初字第98号民事判决,向本院提起上诉,请撤销原判,判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。20xx年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤,次日晚17时许将其用于照明发生爆炸,致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断:李云为左上肢、右下肢10%面积Ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积Ⅱ°~Ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间,商业总店支付了医疗费1万元