病历质控中主要缺陷分析及对策 ppt课件.ppt

病历质控缺陷分析及对策1ppt课件病案首页缺陷患者一般信息错误,如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷,造成医疗安全隐患。对策住院处利用身份证读卡器一次将患者一般信息录入;落实入院记录患者签字确认制度;对住院病案首页填写的完整性规范性进行质控。2ppt课件病案首页缺陷病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷,如手术操作、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。对策病案首页全部进行质控;对易出现问题的项目,及时向科室及医师反馈,加强与医师面对面沟通交流,使其了解掌握国际疾病分类知识及“病案首页填写规范”。鼓励质控医师参加国家病案首页知识培训班,提高素质及业务能力。3ppt课件4ppt课件入院记录缺陷主诉不能导出第一诊断或≥20个字或用诊断名称代替现病史简单未包含5个方面既往史、个人史、家族史不完整专科查体未量化、应有的鉴别诊断体征未记或记录不全诊断书写有缺陷对策加强<<病历书写基本规范》及“住院病历质量评价用表”培训细化考核标准加强病历质控力度5ppt课件6ppt课件7ppt课件首次病程记录缺陷*首程未在患者人院后8小时内完成或非执业医师书写;病例特点有漏项或照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼;无拟诊讨论或讨论依据不充分诊疗计划用套话、不具体、无针对性理法方药不一致对策强化书写规范,细化检查标准定期培训,及时反馈实施单项否决,进行处罚加强运行病历质控8ppt课件日常病程记录缺陷*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成不能反映病情变化三级医师查房记录简单疑难危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录术前讨论记录简单未按时完成对策强化检查重点项目规范查房分析制定规范模板加大运行病历检查力度加强反馈9ppt课件10ppt课件