2013二甲等级医院评审医院感染管理质量与持续改进.ppt

等级医院评审医院感染管理质量与持续改进二级综合医院评审实施细则评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。评审结果表达方式A--优秀B--良好C--合格D--不合格E--不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。判定原则:要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。医院评审标准医院感染管理与持续改进涉及章节第三章患者安全第四节执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求2项,其中核心条款1项(★)。3、4、1-3、4、2第四章医疗质量安全管理与持续改进十九节医院感染管理与持续改进,18项,其中核心条款1项(★)4、19、1、1——4、19、8、2医院感染管理与持续改进涉及章节第四章医疗质量安全管理与持续改进1、质量与安全管理2、新生儿病室规范建设3、重症医学科管理与持续改进(1★)4、感染性疾病管理与持续改进5、药事和药物使用管理与持续改进6、临床检验管理与持续改进7、病理管理与持续改进8、输血管理与持续改进(1★)9、血液净化管理与持续改进医院感染十项内容(2012版)1、建立医院感染管理组织体系2、建立健全医院感染管理各项制度3、全员感控知识培训与教育4、医院感染监测与管理5、重点环节、重点人群的感染预防的干预6、多重耐药菌(MDR)的感染控制7、工作人员的手卫生与评估10、全院不同部门的消毒与隔离措施的执行8、规范围手术期抗菌药物的预防性使用9、医院感染暴发与处置建立组织负责院感工作C,设有院感部门,负责人为专职人员;设委员会,每年至少开会2次,有记录,有工作制度与职责;临床有兼控小组;院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标,并依据上级部门与院感的有关要求,制定计划并落实。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。B,符合C,并有院科两级监督检查,定期开会分析、反馈与改进;对上级检查中发现的问题,及时整改,并调整计划与内容。A,符合B,并院科两级机构健全,人员配置满足临床需要;有主管医疗的副院长分管院感工作;无重大医院感染责任事故。评审要点【C】,独立设置且为一级科室。按照200~250张 实际使用床位至少配备1名专兼职人员,负责医院感染管理工作,专兼职人员须经省质控中心培训,考试方可上岗。。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报。,配备有兼职的医院感染管理质量控制人员。。。医 院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和 20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计 划并落实。、本岗位职责并履行。有相应的规章制度并落实持续改进有成效,2年内无重大院感暴发责任事件。核心制度应以院文下发!依据法规,不断修订与完善制度;有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实;院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点;全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求,并执行。B,符合C,并主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导,保障落实;院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。A,符合B,并C,