椎间盘突出症住院中西医病历模板（修订版）.doc

椎间盘突出症住院中西医病历模板（修订版）.doc姓名:孙荣辉职业:农民性别:男住址:xx县xx镇xx村年龄:34岁入院时间:2016-09-0117:08婚姻:已婚记录时间:2016-09-0117:50民族:汉陈述人:患者本人主诉:腰痛伴双下肢麻木1年,加重2天。现病史:患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛,起初腰部疼痛,随病情进展,出现双下肢疼痛,酸胀钝痛,端坐、弯腰劳动及行走后加重,呈放射性,休息后疼痛可减轻,疼痛反复发作;近来,腰部及双下肢疼痛逐渐加重,在当地医院就诊,予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗,效果不佳,患者为求进一步诊治今日来我院,门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。患者自发病以来,饮食睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。既往史:身体健康,无手术及输血史;无糖尿病、冠心病等病史,否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史;无食物及药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区居住史。无吸烟史,无饮酒史,别无不良嗜好。婚育史:适龄结婚,婚后育有子女配偶及子女均体健。家族史:否认家族有传染病及重大遗传病史。℃P60次/分R17次/分Bp130/80mmHg青年男性,发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽部无红肿,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。直肠肛门及外***未查。脊柱,四肢见专科检查。专科检查:脊柱弹性可,腰椎掌压痛(+)叩击痛(+),屈颈试验(-),腰3横突压痛(-)L4/5/S1棘间压痛(+)、棘旁压痛(+),直腿抬高试验:左侧70°(+)右侧70°(+),交腿试验(-)"4"字试验:左侧(-),右侧(-)腹股沟中点压痛:左侧(-),右侧(-),大腿滚动实验:左侧(-),右侧(-),叩跟试验(-)臀上皮神经入臀点压痛:左侧(+),右侧(+),坐骨神经径路压痛:左侧(+),右侧(+),双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级,双下肢皮肤针刺痛觉灵敏,膝腱反射(-),巴彬斯基征(-),霍夫曼征(-)。中医科情况:神志清,精神一般,面色淡红,舌质淡,舌苔白,脉细弱。辅助检查腰椎CTL3/4/5椎间盘突出初步诊断:中医诊断:痹症(气虚血瘀证)西医诊断:腰椎间盘突出症医师签名: 2016-09-0117:50首次病程记录病例特点:1、腰痛伴双下肢麻木1年,加重2天。。2、查体:脊柱弹性可,腰椎掌压痛(+)叩击痛(+),屈颈试验(-),腰3横突压痛(-)L4/5/S1棘间压痛(+)、棘旁压痛(+),直腿抬高试验:左侧70°(+)右侧70°(+),交腿试验(-)"4"字试验:左侧(-),右侧(-)腹股沟中点压痛:左侧(-),右侧(-),大腿滚动实验:左侧(-),右侧(-),叩跟试验(-)臀上皮神经入臀点压痛:左侧(+),右侧(+),坐骨神经径路压痛:左侧(+),右侧(+),双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级,双下肢皮肤针刺痛觉灵敏,膝腱反射(-),巴彬斯基征(-),霍夫曼征(-)。3、中医科情况:神志清,精神一般,面色淡红,舌质淡,舌苔白,脉细弱。4、辅助检查:腰椎CTL3/4/5椎间盘突出初步诊断:中