椎间盘突出症住院中西医病历模板.doc

椎间盘突出症住院中西医病历模板姓名:孙荣辉职业:农民性别:男住址:xx 县 xx镇 xx村年龄: 34岁入院时间: 2016-09-01 17: 08 婚姻:已婚记录时间: 2016-09-01 17: 50 民族:汉陈述人:患者本人主诉:腰痛伴双下肢麻木 1 年,加重 2 天。现病史:患者于 1 年前不明诱因腰及双下肢疼痛,起初腰部疼痛,随病情进展,出现双下肢疼痛,酸胀钝痛,端坐、弯腰劳动及行走后加重, 呈放射性, 休息后疼痛可减轻, 疼痛反复发作; 近来, 腰部及双下肢疼痛逐渐加重,在当地医院就诊,予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗,效果不佳,患者为求进一步诊治今日来我院,门诊以" 腰椎间盘突出症" 收入院。患者自发病以来,饮食睡眠可,大、小便正常,体重无明显变化。既往史:身体健康,无手术及输血史;无糖尿病、冠心病等病史,否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史;无食物及药物过敏史, 预防接种史不详。个人史: 生于原籍, 无外地久居史, 无疫区居住史。无吸烟史, 无饮酒史,别无不良嗜好。婚育史:适龄结婚,婚后育有子女配偶及子女均体健。家族史:否认家族有传染病及重大遗传病史。体格检查 T ℃ P60 次/分R 17次/分 Bp 130/80mmHg 青年男性,发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形, 眼睑无浮肿, 耳鼻无异常分泌物, 口唇无紫绀, 咽部无红肿, 扁桃体无肿大, 颈软, 气管居中, 甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动,心率 80 次/ 分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛, 无反跳痛, 肝脾肋下未及,肠鸣音正常。直肠肛门及外***未查。脊柱,四肢见专科检查。专科检查:脊柱弹性可,腰椎掌压痛( + )叩击痛( +) ,屈颈试验(-), 腰3 横突压痛(-) L4/5/S1 棘间压痛(+)、棘旁压痛(+), 直腿抬高试验: 左侧 70 °(+ )右侧 70°(+) ,交腿试验( -) "4" 字试验:左侧( -) ,右侧( - )腹股沟中点压痛:左侧(-), 右侧(-), 大腿滚动实验: 左侧(-), 右侧(-), 叩跟试验(-) 臀上皮神经入臀点压痛: 左侧(+), 右侧(+), 坐骨神经径路压痛: 左侧(+), 右侧(+) ,双侧踇背伸、踇趾屈肌力 V 级,双下肢皮肤针刺痛觉灵敏,膝腱反射( -), 巴彬斯基征( -) ,霍夫曼征( -)。中医科情况: 神志清, 精神一般, 面色淡红, 舌质淡, 舌苔白, 脉细弱。辅助检查腰椎 CT L3/4/5 椎间盘突出初步诊断: 中医诊断:痹症(气虚血瘀证) 西医诊断:腰椎间盘突出症医师签名: 2016-09-01 17: 50 首次病程记录病例特点: 1 、腰痛伴双下肢麻木 1 年,加重 2天。。 2 、查体:脊柱弹性可,腰椎掌压痛( + )叩击痛( +) ,屈颈试验(-), 腰3 横突压痛(-) L4/5/S1 棘间压痛(+)、棘旁压痛(+), 直腿抬高试验: 左侧 70°(+) 右侧 70°(+), 交腿试验(-) "4" 字试验: 左侧(-), 右侧(- )腹股沟中点压痛:左侧( -) ,右侧( -) ,大腿滚动实验:左侧( -), 右侧( -) ,叩跟试验( -