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附件2:北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表单位名称(章):统一社会信用代码(社保登记号):姓名性别险种□.职工医保□.城乡居民医保人员类别□.异地安置退休人员□.异地长期居住人员□.常驻异地工作人员□.异地转诊人员□.超转人员□.离休人员登记类别□.新增□.变更□.取消备案社会保障号码(身份证号)工作单位参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省(市、区)地区(市、州)县(区)异地定点医疗机构名称1异地定点医疗机构等级2异地定点医疗机构1盖章异地定点医疗机构2盖章异地医疗保险部门盖章年月日本市定点医疗机构名称本市定点医疗机构代码本人签字填表日期单位经办人签字联系电话经办日期社保经办机构:办理日期年月日,自办理备案登记次日起生效。经办人员:社保经办机构盖章:年月日
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