慢性肠炎病历模板.docx

患者李明,男性,43岁,汉族,已婚,农民,,主诉:间断性腹泻,腹痛22年,加重伴乏力,纳差一周。于2016/01/1608:57以“慢性肠炎”收住入院。一、病例特点::患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛,腹泻,大便一日3-5次,呈稀水样便,伴恶心,无呕吐,食欲差,进食后腹痛加重,无发烧、头痛、头晕,无咳嗽,咳痰,无心慌气短、呼吸困难,即在当地村卫生所诊治(具体用药用量不详)后,腹痛腹泻好转,大便一日一次或隔日一次,量少,但出现腹部胀满不适,时轻时重,进食后明显加重,肛门排气或嗳气后减轻,伴食欲不佳,进食量少,疲乏无力,一直清淡饮食,口服中药等对症治疗,症状时轻时重,于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重,在当地卫生院诊治(具体诊断及用药用量不祥),疗效不佳,今来我院就诊,准备进一步检查治疗,门诊既以“慢性肠炎”收入院。患者自发病以来,神志清楚,精神差,饮食差,睡眠欠佳,小便正常,体重明显减轻。:℃P76次/分R18次/分BP135/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,慢性病容,表情淡漠,步入病房,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜有黄染,无皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块,全身表浅淋巴结未扪及肿大,头颅五官端正,无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏。乳突区无压痛,耳郭无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻中隔居中,鼻通气良好,无脓性分泌物,口唇无明显发绀,咽无充血水肿,扁桃体不肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉不怒张,动脉无异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤无增减,双肺呼吸音清,叩呈清音,未闻及干湿性锣音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心前区无震颤及抬举感,心界不大,心率60次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张,腹肌软,莫菲氏征阴性,剑突下有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,腹部移动性浊音阴性,双肾区无压痛及叩击痛,肠鸣音3-4次/分,未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外***发育正常,无肛裂及外痔。脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。双下肢无浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,甲床略苍白,无发绀,无水冲脉,枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴宾斯基征阴性,戈登征阴性。:℃P76次/分R18次/分BP135/80mmHg,全身皮肤粘膜有黄染,无皮疹及出血点,无肝掌及蜘蛛痣,未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张,腹肌软,莫菲氏征阴性,剑突下有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,腹部移动性浊音阴性,双肾区无压痛及叩击痛,肠鸣音3-4次/分,未闻及气过水声及血管杂音。::*10*9/L,%,%,*10*12/L,,血小板计数110*10*9/:URO+2,BIL+2,PRO+-。:窦性心律58次/分,大致正常心电图。。:丙氨酸转氨酶965U/L,天冬氨