医疗质量控制中心申请书.doc

附件:医疗质量控制中心挂靠设置申请书申请中心名称申请医院联系电话申请日期年 月 日一、拟建质控中心基本情况拟推荐质控中心主任基本情况姓名职务职称分管工作拟推荐质控中心常务副主任基本情况姓名职务职称从事专业联系电话学术任职拟推荐质控中心副主任基本情况姓名职务职称从事专业联系电话学术任职拟推荐质控中心联络秘书基本情况姓名职务职称从事专业联系电话学术任职拟成立质控中心专家组成员基本情况姓名职务职称联系电话工作单位二、支撑学科情况(一)人员情况职称结构总计人数卫生技术人员管理人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士、研究生学士、本科专科及其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业学会及上杂志担任职务(二)学科科技学术优势1、学科建设近十年以来列为重点学科/特色专科(在括号内填写通过年份)国家级()市级()区级()目前已列为重点学科/专科(在括号内填写通过年份)国家级()市级()区级()2、近十年以来承担的区级及以上项目主要项目名称立项年份第几承担单位3、近十年以来获区级及以上科技奖奖的项目主要成果名称授奖部门/等级获奖年份第几完成单位3、论文公开发表篇其中:国内核心期刊篇;国际杂志篇;(编写专著、技术规范、技术标准等)(三)学科专业技术优势和特色三、开展全区质控工作设想单位公示结果:(公章)年月日申请单位意见:负责人:(公章)年月日专家组意见:组长签名:年月日公示结果:(公章)年月日卫生局意见:(公章)年月日