医疗质量控制中心申请书.docx

附件:医疗质量控制中心挂靠设 置 申 请 书申请中心名称申请医院联系电话申请日期 年 月 日拟推荐质控中心主任基本情况拟推荐质控中心常务副主任基本情况拟推荐质控中心副主任基本情况拟推荐质控中心联络秘书基本情况拟成立质控中心专家组成员基本情况一、拟建质控中心基本情况姓名 职务 职称分管工作姓名 职务 职称从事专业 联系电话学术任职姓名 职务 职称从事专业 联系电话学术任职姓名 职务 职称从事专业 联系电话学术任职姓名 职务 职称 联系电话 工作单位二、支撑学科情况(一)人员情况卫生技术人员总管理人员其他医生护士技术人员职计高中初高中初高中初高中初高中初称人合级级级合级级级合级级级合级级级合级级级结数计职职职计职职职计职职职计职职职计职职职构称称称称称称称称称称称称称称称学博士硕士、研究生学士、本科专科及其他总计人数历结构姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业学会及上杂志担任职务主要人员情况(二)学科科技学术优势近十年以来列为重点学科/特色专国家级()市级()科(在括号内填写通过年份)区级()1、学科建设国家级()市级()目前已列为重点学科/专科(在括号内填写通过年份)区级()主要项目名称立项年份第几承担单位2、近十年以来承担的区级及以上项目主 要 成 果名称3、近十年以来获区级及以上科技奖奖的项目授奖获奖 第几完部门/年份 成单位等级公开发表篇3、论文篇;SCI收录其中:国内核心期刊篇;国际杂志篇(编写专著、技术规范、技术标准等)(三)学科专业技术优势和特色三、开展全区质控工作设想单位公示结果:(公 章)年 月 日申请单位意见:负责人: (公 章)年 月 日专家组意见:组长签名:年 月 日公示结果:(公 章)年 月 日卫生局意见:(公 章)年 月 日