社会医疗保险学学习笔记.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse社会医疗保险学学****资料第一章(绪论)(D/B)一、社会医疗保险:通过立法,强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。它同社会生育保险、社会养老保险、社会工伤保险、社会失业保险共同构成社会保险。而社会保险又与社会救济、社会福利、社会优抚共同构成社会保障体系。二、社会医疗保险的性质1、福利性2、强制性3、经济性4、公益性三、社会医疗保险的特征1、社会医疗保险对象的普遍性;2、社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性;3、社会医疗保险赔付的短期性与经常性;4、社会医疗保险补偿形式的特殊性;5、社会医疗保险费测算的复杂性。四、社会医疗保险的基本原则1、社会化原2、全员参保原则3、保障基本医疗需求原则4、公平与效率相结合原则5、财政专户管理、专款专用原则6、费用三方分担原则7、以收定支,收支平衡,略有结余原则8、合理偿付医疗费用原则9、谁参保,谁受益原则10、属地化管理原则五、社会医疗保险的作用(一)社会医疗保险的基本功能1、稳定社会生活2、再分配功能3、扩大有效需求4、保障社会生产(二)社会医疗保险的特殊功能1、保障居民健康2、规范卫生服务供方和需方的行为3、促进医疗卫生服务社会化社会医疗保险的筹资来源不包括:()A、国家B、企业C、个人D、社会2、()是保险的基本职能。 (A/A/D)一、医疗保险模式可分:①国家医疗保险模式(亦称政府医疗保险)概念:医疗保险基金由国家财政支出,纳入国家预算,通过中央或地方政府实行国民收入再分配,有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方,医疗保险享受对象看病时,基本上不需要支付费用。代表国家:英国优点:1)以政府税收筹资,资金来源稳定,社会共济能力强;2)卫生机构公有制为主,政府可直接参与管理或调控;3)公共卫生和预防服务由政府负责,住院费用由政府拨付。医院医生为国家公职人员,领取工资;4)医疗保险基本覆盖全民,免费低费服务,公平性高;5)卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节,政府对医疗费用的控制能力较强。主要局限:1)由于公有制和计划调节造成效率低下,计划难以准确、及时反映居民需求的变化;2)医院、医生服务积极性不高,供需之间矛盾较突出;3)筹资渠道单一,财政负担较重。②社会医疗保险模式概念:通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度,其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴,参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时,由社会医疗保险机构提供医疗服务和物资帮助。此模式在管理体制上属于计划与市场相结合的体制。代表性国家:德国。主要优点:1)政府不参与法定医疗保险的具体操作,国家也没有统一的医疗保险经办机构,可减轻各级政府行政负担;2)政府担当中介及仲裁角色,能较好地处理各方利益冲突;3)社会医疗保险制度统一、运行集中;4)保险效率高、管理成本低。社会医疗保险模式突出问题:1)对预防服务重视不够;2)医疗费用增长过快。③市场型医疗保险模式概念:又称商业型医疗保险模式,是把医疗保险当作一种特殊商品,主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。此模式下,医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保险费,医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和和市场调节来决定的,政府干预较少。代表国家:美国。商业医疗保险制度的优点:1)管理多部门、多层次,各级政府和民间机构分别管理,相互协作,形成遍布全美国医疗保险组织机构体系;2)国家预算支出保两头、舍中间,即重点保障老人和儿童,劳动人口由雇主与个人负担;3)体现效率原则,多贡献多受益,不搞平均;4)医疗保险制度多元化。商业医疗保险制度的主要问题:1)费用负担过重,欺骗与***行为难禁(答题方向:商业保险以营利为目的,对投保人进行风险选择);2)医疗保险难以保证社会公平。④储蓄医疗保险模式概念:是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法强制劳方或劳资双方缴费,以雇员的名义建立保健储蓄帐户,用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。代表国家:新加坡。储蓄医疗保险模式主要特点:资金纵向积累,筹资机制呈“T”型结构,个人纵向积累与横向的社会共济统筹相结合,利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。储蓄医疗保险模式主要问题:过分强调效率,忽视了公平性,对于收入低或无收入的人群,因其个人帐户资金储蓄不足,患病时就可能没钱治病。二、以上几种主要国家医疗保险模式的比较1、通过强制性社会保险原则,由国家、单位和个人共同缴纳保险费,把具有不同医疗需求群体的资金集中起来,进行再分配