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特种作业人员体检表.doc

文档分类：汽车/机械/制造 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

特种作业人员体检表
姓名
性别
年龄
照片
身份证号
作业类别
参加工作时间
工作单位
联系电话(手机)
外科
身高
cm
四肢
医师意见
(签字):
体重
kg
关节
内科
血压
毫米***柱
内脏
心率
次/分
医师意见
(签字):
神经及
精神
五官科
眼
裸眼视力
左:
矫正视力
左:
辨色
辨色力
医师意见
(签字):
右:
右:
其他
眼疾
耳
听力
左:
鼻
嗅觉
右:
耳疾
鼻及鼻窦疾病
体
检
结
论
医师意见(签字): 体检单位(盖章):
年月日
本人如实申告(具有□,不具有□)下列疾病或者情况:
器质性心脏病□高血压□癫痫□眩晕症□恐高症□
美尼尔氏症□精神病□神经官能症□脑外伤后遗症□
(注:凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业)
本人签字: 年月日
注:从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。

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