猪苓汤治疗糖尿病性腹泻.docx

猪苓汤治疗糖尿病性腹泻【摘要】临床上部分糖尿病患者,肾阴亏耗,下焦生热,水中火衰,气不摄水,水热互结于下焦,形成阴虚水气证,若水气偏渗大肠则下利,表现为腹泻,效仲景之猪苓汤养阴清热利水,邪正兼顾,常获佳效。【关键词】猪苓汤;糖尿病;自主神经病变;腹泻《伤寒论》中将泄泻、痢疾统称为下利,仲景指出下利病因众多,病机不同,证候复杂,兼症各异,除六经下利之外,寒热虚实有之,病证夹杂者亦有之,临证时须详审病机,因证立法,依法组方,断不可刻守一方,以应万变,总之“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,方能获得佳效。临床上诸多中医文献中均极少提及肾阴虚下利,中医学教材中泄泻一病也未提及此型,肾阴虚下利一证临床上确实较为少见,但仍有部分患者属于本类证型,按此辩证用药亦可获良效,仲景在《伤寒论》中对肾阴虚下利已有所论及,并提出了完整的病机治要。319条猪苓汤证,“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”其病机为少阴热化,阴虚水热互结,水热互结下焦,因水性变动不居,若水气偏渗大肠则下利,治以扶正祛邪,育阴利水之猪苓汤。水属阴邪,非阳莫化,所以少阴水气证多见于阳虚寒化证,如真武汤证,但少阴真阴虚衰,邪热与水气互结,亦可导致水气证,只是临床阴虚水气证较阳虚水气证少见而已。临床上观察到部分糖尿病患者病程迁延日久则肾阴亏耗、下焦生热、水中火衰、气不摄水,水热互结,可表现为下利,现代医学则认为糖尿病出现自主神经病变引起腹泻,此类患者辨证应用猪苓汤加减治疗获得较好疗效。现介绍典型案例1则:患者,男,59岁,农民。2010年9月25日就诊。该患糖尿病病史17年,6年前开始应用门冬胰岛素30注射液早24u、晚18u餐前皮注,未系统监测血糖。3周前出现腹泻,大便呈水样,少则每日3-4次,多则日7-8次,口服黄连素、蒙脱石散等药物,腹泻改善不明显,故来我院要求服中药治疗。刻诊:形体消瘦,精神萎靡,午后自觉发热,口干渴多饮,多食易饥,心烦,夜寐不佳,大便质稀,泻下如注,粪色深黄,气味臭秽,舌光绛无苔,脉弦细数。,血常规、便常规无感染征象。参其脉证,考虑为水热互结,下渗于大肠所致。治宜清热除湿,育阴止泻。效仲景之猪苓汤养阴清热利水,使利水不伤阴,滋阴不助邪,邪正兼顾。处方:猪苓15g,茯苓12g,阿胶10g(焊化),泽泻12g,滑石20g(包煎)。1剂后泻减,大便开始成型,守方加知柏地黄汤加减,熟地黄25g、、知母15g、黄柏10g、黄英20g、葛根30g,连服7剂,泻止,便次便质正常,诸症俱减。对于本证的治疗应扶阴利水,通利小便,泄热于下,使水热不致互结,同时滋养内亏之阴液,利水而不伤阴,滋阴而不恋邪。糖尿病自主神经病变引起腹泻,是因为糖尿病患者未及时治疗或血糖控制得不好,长期高血糖引起植物神经功能损害,继而造成胃肠运动功能障碍,使肠蠕动失常、肠道内细菌异常繁殖、消化吸收功能不良,从而发生腹泻。据临床统计,60%以上的糖尿病患者会合并神经病变,其中2/3会有腹泻、便秘等胃肠道症状。发病时腹泻呈顽固性、间歇性,昼夜均可发生,发作时间可为几天至几周,其间可有数周至数月间歇期,大便多为水样便或稀便,无发热和明显腹痛症状,有时腹泻和便祕交替出现,患者还可伴有多饮、多食、多尿、消瘦等糖尿病症状。糖尿病患者出现腹泻不可掉以轻心,应