5岁以下儿童死亡报告卡.doc

表号:卫计统49表制定机关:国家卫生计生委批准机关:国家统计局批准文号:有效期至:儿童死亡报告卡20年区县□□□□□□□补卡编号□□□□□□□□住址乡(区)街道(村)父亲姓名母亲姓名_____________儿童姓名联系电话_____________户籍:⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下⑶非本地户籍居住1年及以上□性别:□年月日出生日期出生体重克(1)测量(2)估计□孕周周出生地点:⑴省(市)医院⑵区县医院⑶街道(乡镇)卫生院⑷村(诊所)卫生室⑸途中⑹家中□年月日死亡日期死亡年龄岁月天小时死亡诊断:(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况根本死因________________________________分类编号□□ICD-10编码□□□□□死亡地点:⑴医院⑵途中⑶家中□死前治疗:⑴住院⑵门诊⑶未治疗□诊断级别:⑴省(市)⑵区县⑶街道(乡镇)⑷村(诊所)⑸未就医□未治疗或未就医主要原因:(单选)⑴经济困难⑵交通不便⑶来不及送医院⑷家长认为病情不严重⑸风俗****惯⑹其他(请注明)□死因诊断依据:⑴病理尸检⑵临床⑶推断□填报单位填报人填报日期______________填报说明:、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下(0~4岁)儿童。。县区级妇幼保健机构每年10月31日前上报全年死亡卡。报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。,分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码,由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成儿童死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明《儿童死亡报告卡》:要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致,每1个儿童只能有1个编号。儿童编号为9位数字;左起第1、2位为儿童所在区县代码,第3、4位为乡(街道)的代码,第5、6位为村(地段)的代码,第7、8、9位为儿童个人代码。、死亡日期:均用阳历。年只填最后两位数字,月、日只有一位数字时,前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄,出生不满24小时填小时数,不满28天者填具体天数,满28天~1月29天者填写1月,不足l岁者填月数,超过l岁者填岁数。:不详填写5999,孕周不详填写49,出生地点不详填写9。:在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现,如脑