5岁以下儿童死亡报告卡.doc

儿童死亡报告卡___________________市(县)□□□□□□编号□□□□□□□□住址______乡(区)划_____街道(村)_______父亲姓名__________母亲姓名___________患儿姓名__________(1)本地户口(2)非本地户口(3)非本地户口居住1年以上□性别:1、男2、女□年月日出生日期出生体重_____克,(1)测重(2)估计□孕周__________周出生地点:省(市)医院县(区)医院乡(街道)卫生院村(诊所)卫生院途中家中□年月日死亡日期死亡年龄_______岁________月________天死亡诊断________________________死因分类□□死亡地点:(1)医院(2)途中(3)家□死前治疗:(1)住院(2)门诊(3)未治疗□诊断级别:(1)省(市)(2)县(区)(3)乡(街道)(4)村(诊所)(5)未就医□未治疗或未就医主要原因:(单选)经济困难交通不便来不及送医院家长认为病情不严重风俗****惯其它(请注明)_________________死因诊断依据:病理尸检临床死后推断填卡单位:_______________________填卡人_____________日期_____________死因分类编号01痢疾13其它消化系统疾病25交通意外02败血症14先天性心脏病26意外窒息03麻疹15神经管畸形27意外中毒04结核16先天愚型28意外跌落05其它传染病和寄生虫病17其它先天异常29其它意外06白血病18早产和低出生体重30内分泌、营养及代谢疾病07其它肿瘤19出生窒息31血液及造血器官疾病08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病09其它神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病10肺炎22颅内出血34其他11其它呼吸系统疾病23其它新生儿病35诊断不明12腹泻24溺水儿童死亡报告卡填写说明1、监测地区0~4岁儿童每1例死亡均需报卡,无论哪级死亡,均由村医报卡。城市有死亡报告网,可直接到有关单位抄录并补填不足项目。2、儿童编号要与“0~4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致,每个儿童只能有1个编号。儿童编号为8位数字,左起1、2位为儿童所在市(县)代码,第3位为乡(街道)的代码,第4、5位为村(地段)的代码,第6、7、8位为儿童个人代码。3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。年只填最后两位数字,月、日只有一位数字时,前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄,出生不满24小时填写“0”天,不满28天者填具体天数,满28天~1月29天者填写1月,不足1岁者填月数,超过1岁者填岁数。4、出生体重、孕周、出生地点:年龄小于1岁以下的死亡儿童填写。5、死亡诊断:应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用,可都写上。6、死因分类:参考卡片