福州生育津贴结算申请表-福建外国机构服务中心.doc

福州生育津贴结算申请表-福建外国机构服务中心.DOC福州市生育津贴结算申请表受理编号:姓名社会保障号码单位名称福建省外国机构服务中心手机号码生育服务证号是否晚育是独生子女证号否生育/流产时间生育方式正常分娩难产(含剖宫产)生育多胞胎胎数3个月内流产3个月以上流产婴儿分娩后夭折本人农行账号我已详细阅读《说明》的内容,确保本表所填内容真实无误。申请人:年月日用人单位意见要求生育津贴发放给单位该职工生育符合计划生育政策,且在我单位参加了福州市生育保险。本单位承诺:该参保职工的生育津贴由我单位及时足额发放给她,未及时足额发放产生的法律责任由我单位承担。经办人:(单位公章)年月日单位账户户名福建省外国机构服务中心开户行兴业银行福州屏山支行账号116020100100050082同意职工个人领取生育津贴该职工生育符合计划生育政策,且在我单位参加了福州市生育保险。本单位承诺未发放生育保险待遇给该职工,故同意贵中心将该职工的生育保险待遇汇入其本人农业银行账户。本单位承诺:由此产生的一切法律纠纷由本单位承担。经办人:(单位公章)年月日说明:1、本表一式三份:职工、用人单位、医保经办机构各一份;2、除本申请表外,申请生育津贴结算还需提供以下材料:①本人社会保障卡;②出院小结等相关医学证明材料;③生育服务证原件及复印件;④领取独生子女光荣证的需提供独生子女光荣证原件及复印件;⑤其他。3、生育津贴由医保经办机构根据用人单位意见发放,并短信告知(凭本表所留手机号码)。用人单位未及时足额将生育津贴发放给生育参保职工所产生的法律责任由用人单位承担(此表可复印,也可上网下载:)。