RoHs检测申请书.doc

ZHEJIANG LANDER TESTING&CERTIFICATION CO.,LTD.
Genshan West Rd. Hangzhou, Zhejiang, China 310004
Tel :86 571 86043999/803/804
Fax: 86 571 86974242
Email:ce@
RoHS TESTING APPLICATION FORM/RoHS委托检测申请书
申请书编号(Application No.):
★申请单位名称(中文):
英文名称(English) : ★联系人(Contact Person):
★地址(Address): ★邮编(Post Code):
★电话(Tel): ★传真(Fax): 电邮(E-mail):
样品信息(Sample Information)
★样品名称(中文) : 样品来源:
Product Description(English): Come From :
★样品所属种类(Sample Category)
□ Metal 金属类
□ Plastic & Rubber 塑料、橡胶类
□ Ink \ Pigment \ Paint 油墨、颜料、油漆类
□ Glass & Ceramic 玻璃、陶瓷类
□ Chemicals 化学品类(生产过程中使用)
□ Packaging Materials 包装材料
□ Battery 电池
□ Part电子零部件
□ Product整机检测
10. □ Others 其它
★检测项目(Test Items)
序号
样品名称
全套六项
铅(Pb)
镉(Cd)
汞(Hg)
六价铬(Cr6+)
多溴联苯(PBBs)
多溴联苯醚(PBDES)
1
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检测费用(Test Charge)
检测单价(Unit Price): 加急费用(Express Price):
检测总费用(Total Price): 实收费用(Real Price):
双方约定条款:
委托单位对检验结果如有异议,于《检验报告》完成之日起十五日内向检验单位书面提出,同时附上《检验报告》原件及预付复检费。
委托单位办妥以上手续后,检验单位将尽快安排复检,不可重复性试验不进行复检。
此检测协议书的传真件、复印件均有效。检验单位仅对来样负责,检验结果仅反映对该样品的评价,检测结果的使用、使用所产生的直接或间接损失,检验单位不承担任何责任。
对送检样品中包含的任何已知的或潜在危害,如放射性、有毒或爆炸性的样品,应事先声明,否则后果由委托单位负责。
5. 检验单位可以在完成《检验报告》后处置送检样品。
我方对样品资料的真实性负责,并同意以上“双方约定条款”,保证样品到达后3个工作日内支付检测费用。
委托人签字:
申请