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湖南省参保单位工伤事故备案表单位代码单位名称单位地址发生时间年月日时证明人姓名:证明人联系电话发生地点死亡人数:重伤人数:轻伤人数:事故简要经过伤亡人员信息姓名性别身份证号码伤害分析伤(亡)程度入住医院入院诊断受伤部位受伤性质起因物致害物伤害方式不安全状态不安全行为单位联系人:联系电话:(单位盖章)年月日说明:请各单位认真填写:本表一式三份,一份由单位保存,一份由工伤保险经办机构保存,一份由劳动保障行政部门保存;医院的诊断必须与备案内容相符。
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