湖南省参保单位工伤事故备案表单位代码单位名称单位地址发生时间年月日时证明人姓名:证明人联系电话:发生地点死亡人数重伤人数轻伤人数事故简要经过伤(亡)人员信息姓名性别身份证号码伤害分析伤(亡)程度入住医院入院诊断受伤部位受伤性质起因物致害物伤害方式不安全状态不安全行为单位联系人:联系电话:(单位盖章)年月日说明:请各单位认真填写;本表一式三份,一份由单位保存,一份由校社保科保存,一份由劳动保障行政部门保存;医院的诊断必须与备案内容相符。用人单位在事故发生之日起,三个工作日内向劳动保障行政部门和工伤保险经办机构送报。校社保科电话:4673722,劳动社保局联系电话:4907926,工伤保险处联系电话:4900035
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