执业医师病史采集模版 病例分析公式.doc

病史采集模板一、:()病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。()主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。()伴随症状与症状相关的变化部分,与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。()全身症状病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。.诊疗经过:()是否到医院就诊?做过何种检查?()是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何?二、既往史、药物过敏史、手术史、传染病接触史。、相关病史本系统相关疾病和并发症(女性注意月经和婚育史)遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁***史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史病例分析模板:本例初步诊断:(要写全)..诊断依据:、病史、体检、辅助检查鉴别诊断:、、、进一步检查:、进一步确诊该病所应完善的检查、排除该病所做的检查、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功能等)治疗原则:、一般治疗、病因治疗、对症治疗、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。病史采集模板一、发热、病因诱因:有无受凉、创伤?、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?('.}?":.卫人论坛、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化[[*)、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?.、相关病史:(.,  、药物过敏史、手术史二、头痛";、病因诱因:、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?::{、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变}?$"、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化!,(卫人论坛、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?;";^"、相关病史:,^.$)卫人论坛、药物过敏史、手术史三、胸痛、病因诱因:"$!,'卫人论坛、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?;*^,:、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服***甘油能否缓解?)!;\(、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?、药物过敏史、手术史四、腹痛、病因诱因:;$:;、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?:、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?、药物过敏史、手术史五、关节痛})("、病因诱因:、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?.、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?(^*、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?!(、药物过敏史、有无关节手术史?:.;!?"]^(六、水肿{.*;:!卫人论坛、病因诱因:)  :,、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?:、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?、药物过敏史、手术史\]".`七、呼吸困难){[、病因诱因::;卫人论坛、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困