执业医师病史采集模版+病例分析公式.doc

病史采集模板
一、现病史
:
(1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。
(2)主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。
(3)伴随症状与症状相关的变化部分,与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。
(4)全身症状病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
:
(1)是否到医院就诊?做过何种检查?
(2)是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何?
二、既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史本系统相关疾病和并发症(女性注意月经和婚育史)遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁***史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史

病例分析模板:
本例初步诊断:(要写全)
1. xxx
2. xxx
诊断依据:
1、病史
2、体检
3、辅助检查
鉴别诊断:
1、 xxx
2、 xxx
3、 xxx
进一步检查:
1、进一步确诊该病所应完善的检查
2、排除该病所做的检查
3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功能等)
治疗原则:
1、一般治疗
2、病因治疗
3、对症治疗
4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
病史采集模板
一、发热
1、病因诱因:有无受凉、创伤?0
2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?
( ?6 E' z. }5 ?" x: j. M卫人论坛3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
+ [4 S7 s3 [* c+ c/ X) a5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?bbs.
6、相关病史:
( D5 w. s/ B, p# i2 E  c0 d7、药物过敏史、手术史
二、头痛
" t; E2 k- a# q9 、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?
- G: T: {2 M7 _5 a& p% 、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
- t/ }1 J3 Z+ u+ ?$ z6 b" I0 u4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
9 F! _, K( f0 y3 ?9 R卫人论坛5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
; t# p0 p" D; ^" M0 o0 k6、相关病史:
9 p2 n, H3 G7 ^. d$ h2 w) j卫人论坛7、药物过敏史、手术史
三、胸痛
1、病因诱因:
9 K3 o" T$ w8 V! A, Z' v卫人论坛2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?
; f* ^8 v, i7 r: j7 O3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服***甘油能否缓解?
0 J& B) b! m5 C; \- z% o1 u( r9 M+ m6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?
7、药物过敏史、手术史
四、腹痛
1、病因诱因:
; V$ m+ ***@8 a: H2 N9 p8 y; i7 T2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?
3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?
: o- O5 Y8 b5 V/ R6 s4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?
7、药物过敏史、手术史
五、关节痛
+ }1 A5 N/ a) ?+ G2 d( C" B7 D1、病因诱因:
9 v% p7 y4 o2 b2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛