24小时内入出院记录.doc

24小时内入出院记录何敏芳,女,26岁,农民,2005-3-15,8:00入院,2005-3-15,16:00出院。住院8小时。主诉:右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。入院情况:于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛,深吸气及咳嗽时胸痛明显。此后渐感全身倦怠不适,咳嗽加重,无痰。2周来午后出现畏寒、发热,无鼻塞、咽痛。就诊于当地镇卫生所,按“上感”处理,症状不缓解,仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差,咯少量白色粘痰,不咯血。今日晨来我院诊治,在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液,收住院。近一年来,偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况,服些“感冒、消炎药”就好。家庭成员中无慢性咳嗽的病人。℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。皮肤粘膜未见异常,浅表淋巴结无肿大。气管向左侧偏移,右侧胸腔饱满,呼吸动度减弱。右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。浊音区语颤减弱,浊音区上方语颤增强。浊音区呼吸音消失,右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处,叩诊心浊音界略向左移,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查未见异常。外***未查。脊柱四肢未见异常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。巴彬斯基征、克尼格征未引出。入院时诊断:右胸腔积液原因待查诊疗经过:为尽快明确诊断,入院后即查血常规,、中性78%、淋巴22%;入院2小时做右胸腔穿刺,抽取胸腔积液20ml,呈深黄色,,细胞数1500´106/L,以中性粒细胞为主,涂片染色找到抗酸杆菌。阅看胸部