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三种微创方法治疗上尿路结石的探讨
【关键词】微创方法;上尿路结石
泌尿系结石是泌尿外科常见疾病,在泌尿外科住院病人中占居首位,我国发病率为1%~5%,南方高达5%~10%,上尿路结石发病率高于下尿路。随着现代医学科学技术的发展,我国泌尿系结石的临床和基础研究都有了长足的进步, 新的诊断技术和治疗方法层出不穷地在这一领域得到应用和推广。从整体上, 泌尿系结石的临床治疗日益趋向微创方向发展, 由于外科治疗方法的改进, 90% 的上尿路结石可以采用微创治疗获得成功, 且并发症极少,开放手术的治疗机会越来越少[1]。临床上对于直径≤ 的上尿路结石多选择药物排石治疗,而对于直径> 的上尿路结石,目前外科治疗方法包括ESWL、输尿管镜术(URL)、PCNL、腹腔镜切开取石术及开放手术[2]。对于不同的上尿路结石患者,如何选择适当的治疗方式,目前尚无统一标准,笔者参考张国强等[3] 的方法,根据结石大小、位置、停留时间、肾功能状况、患者意愿以及所拥有的设备情况等因素综合决定治疗方案。为探讨上尿路结石患者的最佳治疗方法,回顾性分析了大量的文献资料,现将三种微创方法作一综述如下。
1体外冲击波碎石术(ESWL)
体外冲击波碎石具有安全、有效、损伤小、并发症少、恢复快等[4]优点:(1)治疗过程中患者基本无痛苦,不需要麻醉或仅需要少量安定镇痛药物即可完成治疗全过程。对患者的损伤较小,且患者容易耐受。(2)体外冲击波碎石并发症较少,较手术风险低,且其费用低,更易被患者接受。(3)体外冲击波碎石的适应证较广泛[4],它既适用于肾结石,也适用于输尿管结石。草酸钙结石、磷酸盐结石、尿酸结石、胱氨酸结石等各种成分的结石均可用体外冲击波碎石治疗。(4)体外冲击波碎石术后患者恢复快,术后只需进行预防感染等支持对症治疗,患者机体修复快。但是体外冲击波碎石也有其自身局限性[5]:(1)主要适用于肾结石,输尿管中上段结石。输尿管下段结石治疗成功率低于输尿管镜取石术成功率。(2)一般ESWL治疗用于结石长径<2cm成功率可达90%以上,明显高于结石长径>2cm者[6],因此对于结石较大、数量较多的患者ESWL并不可取。(3)ESWL作为一种治疗方法,其疗效受碎石机器因素、患者个体因素、操作者技术因素等多方面的影响。
1982年体外冲击波碎石机问世, 1985 年得到美国FDA批准用于泌尿系结石的治疗,作为一种有效和安全的治疗设备迅速在全世界应用。ESWL治疗直径<1cm、1~2cm和>2cm肾结石的患者,%、%%。<1cm的近端和远端输尿管结石的排净率中位数分别为85%和87%,>1cm的结石排净率为76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可门诊进行的优点,是绝大多数输尿管结石及较小肾结石的首选治疗方法[7]。国外学者建议将ESWL作为表面积<2cm2的肾下盏结石的首选治疗。大量研究发现, ESWL适用于直径<2cm的肾上盏、中盏、肾盂结石, <1cm的输尿管上段、中段结石。禁忌证为孕妇,不能纠正的出血性疾病,结石以下尿路有梗阻,严重肥胖或骨骼畸形,高危病人如心力衰竭、严重心律失常和泌尿系活动性结核等,输尿管下段、肾下盏(尤其是表面积>2cm2)、鹿角型、肾盏憩室结石、较硬结石为相对禁忌证[8,9]。
笔者认为,ESWL的适应证为单纯性肾结石和位于输尿管上、中段的<1cm输尿管结石,此类患者肾功能多无损害,结石与周围组织亦无明显粘连,ESWL治疗后碎石多能在2周内排出。而复杂性肾结石多伴中重度肾积水及肾功能损害,结石体积大,体外碎石难度高,多次碎石易引起上尿路梗阻及继发性肾功能损害;另一方面,复杂性肾结石多为感染性结石,碎石过程中细菌释放,易发生泌尿系感染甚至败血症,因此不宜单独行ESWL,L或开放性手术治疗。ESWL术前可以经膀胱镜下留置双J管,可有效避免碎石堵塞输尿管形成石街,防止继发性肾功能损害,并减少排石过程中肾绞痛的发生。
ESWL 除了会产生输尿管石街等并发症外, 其对肾脏及其周围器官也可能会产生一定程度的损害。因此在选择ESWL时, 必须注意掌握好适应证、控制冲击次数和电压[10] 。国内李逊等[11] 报道ESWL治疗1826例上尿路结石, %, %, 有13例发生输尿管“石街”, L取净结石。水草酸钙和胱氨酸成分的结石较难粉碎, ESWL可能近期还会出现肾绞痛、肾被膜下血肿、肾破裂、局部皮肤淤斑等, 长期并发症有肾萎缩[12]。李程等[13]%, %
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