如何写好病历PPT课件.ppt

如何写好病历充分认识写病历的重要性治疗疾病过程的真实记载医疗活动的记录具有重要的科研价值也是重要的司法证据是医院质量建设的重要基础为疑难危重病例的科间、院际会诊提供重要依据医生基础训练和提高医疗水平的重要环节及时、认真、真实的书写病历是每个医师的职责书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专业和文字水平的体现书写病历的规范和依据以法律、法规为依据∶《病历书写基本规范》《医疗护理常规》《医疗事故处理条例》《执业医师法》书写病历的规范和依据专业知识专业书籍:《诊断学》《内科学》《外科学》《肿瘤学》《妇产科学》《儿科学》《手术学》等住院病历书写须知凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历(住院记录),各种病程记录用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历(住院记录),各种病程记录,需复写的手术记录、出院记录可使用蓝色圆珠笔书写各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、文字简练、层次分明、重点突出、无非医学术语、医师签名清楚,充分体现出病案的科学性、逻辑性、完整性、真实性住院病历书写须知按规定的格式书写住院病历(住院记录)门诊病人住院须在住院后24小时内完成住院病例(住院记录)、首次病程记录,急诊病人住院须在病人处理后2小时内完成住院病历(住院记录)、首次病程记录住院未达24小时而病人死亡、出院,不写住院病历(住院记录)、首次病程记录,须写出详细的病程记录及抢救记录,出院者写明原因住院病历书写须知住院未达24小时而需转科治疗时,由首诊科室负责住院病历(住院记录)、首次病程的书写,同时写出转科记录一年住院医师书写住院病历,第二年以上住院医师(含第二年医师)书写住院记录首次病程记录由主管医师书写,不得由实****医师替写住院病历书写须知晚值班期间收治急诊病人,需手术(外科系统),特殊治疗(内科系统),须值班医师完成住院病历(住院记录)、首次病程记录。反之,按规定及格式书写值班记录住院后三天,须每日记录病程,病程中要反映出主治医师、副主任医师(主任医师)查房工作水平住院病历书写须知一般病人须3天记录一次病程,慢性病病人须1周记录一次病程。病重病人每日病程记录不少于2次,危重抢救病人随时记录病程住院时间在1个月以上者写阶段病程小结第二次以上住院病历(住院记录)中既往史、个人史、家族史等,须有重点简要描述,不能写见前次住院病历(住院记录)住院病历书写须知病程记录中须包括:①、对疾病诊断治疗的分析;②、更改治疗、用药方法的依据;③、上级医师查房的意见、指示(不是综合);④、更改治疗、用药、方法的结果;⑤、疾病治疗前后的症状和体证;⑥、院内外专家会诊记录;⑦、病理报告结果;⑧、重要的辅助检查报告结果;⑨、伤口愈合情况;⑩、向家属、单位交待病情的记录