食品安全事故登记表.docx

附表 1食品安全事故登记表事故发生单位: 地点:发病情况:发病时间: 年 月 日 时进食时间:       年    月    日   时分分发病人数: 进食人数: 死亡人数:可疑中毒食品::  (请在相应选项处划“√”) ( 次/天)   (次) (℃) 10 青紫 ,腹痛部位:(1)上腹部 (2)脐周 (3)下腹部 (4)其他腹痛性质:(1)绞痛 (2)阵痛 (3)隐痛 (4)其他若有腹泻,腹泻物性状:(1)洗肉水样 (2)米泔水样 3)糊状 4)其他其他症状(填写):治疗情况:就诊或所处地点: 诊断:治疗和用药情况:治疗效果:交通情况:报告人姓名: 电话:住址:其他事项:处理情况记录:记录人: 记录时间: 年 月 日12标        题主        报抄        送签发领导事      件经      过事      件原      因控      制措      施联    系方    式联系人:                                      电话:                                                 传真:手机:                                           电子邮箱:地址/邮编:附表 2食品安全事故信息报告报送单位(盖章): 报送时间: 年 月 日时   分3事故发生单位单位:地址:联系人:                                             电话:                                           传真:接收病人医疗单位单位:地址:联系人:                                             电话:                                           传真:事故类别□食物中毒        □食源性疾病        □食品污染□其它(填写):事故摘要附件目录备    注附表 3食品安全事故信息通报编号::根据《中华人民共和国食品安全法》及其相关规定,现将下列食品安全事故信息通报给你们,请依法依职责做好工作。联系人:              电话:              传真:              手机:电子邮箱:地址(邮编):(单位盖章)年 月4案件来源□事故报告        □投诉举报        □监督检查        □产品抽检        □案件移交□其它(具体填写):协查类型□许可核实        □产品确认        □抽检结果        □行政控制□其它(具体填写):事故摘要协查要求附件目录备    注日附表 4食品安全事故信息协查通报编号::根据《食品安全事故信息报告管理规定》,特提出以下协查通报,请将协查情况及时反馈给我们。联系人:              电话:                传真:              手机:电子邮箱:地址(邮编