食品安全事故登记表.doc

附表1
食品安全事故登记表
事故发生单位:
地点:
发病情况:
发病时间: 年月日时分
进食时间: 年月日时分
发病人数: 进食人数: 死亡人数:
可疑中毒食品:1.
2.
3.
临床表现: (请在相应选项处划“√”)
( 次/天) (次)
(℃)
10青紫
若有腹痛,腹痛部位:(1)上腹部(2)脐周(3)下腹部(4)其他
腹痛性质:(1)绞痛(2)阵痛(3)隐痛(4)其他
若有腹泻,腹泻物性状:(1)洗肉水样(2)米泔水样 3)糊状 4)其他
其他症状(填写):
治疗情况:
就诊或所处地点:
诊断:
治疗和用药情况:
治疗效果:
交通情况:
报告人姓名: 电话:
住址:
其他事项:
处理情况记录:
记录人: 记录时间: 年月日
附表2
食品安全事故信息报告
报送单位(盖章): 报送时间: 年月日时分
标题
主报
抄送
签发领导
事件
经过
事件
原因
控制
措施
联系
方式
联系人: 电话: 传真:
手机: 电子邮箱:
地址/邮编:
附表3
食品安全事故信息通报
编号:
:
根据《中华人民共和国食品安全法》及其相关规定,现将下列食品安全事故信息通报给你们,请依法依职责做好工作。
事故发
生单位
单位:
地址:
联系人: 电话: 传真:
接收病人
医疗单位
单位:
地址:
联系人: 电话: 传真:
事故类别
□食物中毒□食源性疾病□食品污染
□其它(填写):
事故摘要
附件目录
备注
联系人: 电话: 传真: 手机:
电子邮箱:
地址(邮编):
(单位盖章)
年月日
附表4
食品安全事故信息协查通报
编号:
:
根据《食品安全事故信息报告管理规定》,特提出以下协查通报,请将协查情况及时反馈给我们。
案件来源
□事故报告□投诉举报□监督检查□产品抽检□案件移交
□其它(具体填写):
协查类型
□许可核实□产品确认□抽检结果□行政控制
□其它(具体填写):
事故摘要
协查要求
附件目录
备注
联系人: 电话: 传真: 手机:
电子邮箱:
地址(邮编):
(单位盖章)
年月日
附表5
食品安全事故汇总报表
填表单位: 填表日期: 年月日填表人: 联系电话:
序号
发生
时间
发生地
事故单位
名称及性质
事故性质
事故原因
有