内河船舶船员适任证书申请表..doc

内河船舶船员适任证书申请表姓名服务簿号码照片(近期直边5厘米免冠白底彩色照片)性别身份证号码出生日期文化程度联系电话联系住址及邮编专业学历校名:专业:毕业证号:毕业时间:近3年水上资历船名职务航区船舶总吨主机功率任职日期累计时间(月)自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日最近3年水上交通事故(海损或机损事故)记录申请发(换/验/补)证或延伸航线现持适任证书等级/职务:发证日期:航线(区):发证机关:申请适任证书等级/职务:航线(区):再有效知识更新培训时间:培训结果:本人或单位对以上所填内容和提交申报资料的真实性负责,没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况,并愿意承担相应的责任。申请人:(个人签名或单位盖章)说明1、用黑色钢笔填写,字迹应清晰,如格内不够填写,请另附页。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名,以单位名义申请必须盖单位公章。3、请同时提供4张近期直边正面二寸免冠白底彩色照片,其中一张贴于本表。填表日期:年月日此页内容由发证机关填写考试申请审查意见一审准考等级:准考职务:准考核航线:准考证号码:签名:日期:二审签名:日期:考试科目船舶操纵避碰信号职务法规船舶驾驶航道引航船舶管理船艺驾驶常识造船轮机大意实际操作记录人签名船舶动力船舶辅机机舱管理轮机管理船舶电器轮机基础轮机基础理论轮机常识造船大意成绩补考1补考2补考3补考4同意1、签发等级职务适任证书□2、签发航线(航区)□3、再有效审验□发证机关申请审查意见一审签名:日期:二审签名:日期:证书批准人意见签名:日期:发证记录等级职务签发日期印刷号A再有效审验签发及截止日期印刷号B/D航线签发日期:印刷号C/E制作人/日期校对人/日期备注