关于医疗保险审计工作发现医疗保险.doc

1广人社字[2012]46号关于进一步加强城镇基本医疗保险器官移植等大病参保人员管理的通知各参保单位及参保人员,有关定点医疗机构:为加强器官移植等大病参保人员门诊医疗管理,保障合理门诊医疗需求,进一步提高医疗保险服务水平,经研究,现就加强器官移植等大病参保人员的管理通知如下:一、严格控制已经器官移植和患大病的人员参加城镇职工2基本医疗保险。参保单位及其经办人员不得提供虚假材料,虚构劳动关系,为没有工作单位的器官移植等大病人员办理参保手续。对首次到代理中心办理社保手续的人员要提供指定医院提供的体检报告。发现弄虚作假人员,停止医疗保险待遇,追回已报销的医疗保险费,并按《社会保险法》及医保政策规定处理。二、器官移植等大病人员门诊医疗实行定点管理。按照市社保中心的统一安排,东营市中医院作为器官移植参保人员门诊就医的指定医疗机构。市社保中心定期组织器官移植参保人员到东营市中医院进行相关检查,并确定必要的治疗方案。检查费用实行联网结算。器官移植参保人员应配合检查,未按要求进行检查的,所发生的门诊医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。三、器官移植参保人员门诊购药实行联网结算。为方便器官移植人员就医购药,广饶县医疗保险事业处确定一家定点医院或定点药店作为器官移植参保职工门诊购药定点机构,实行协议管理,服务协议一年一签。参保患者持主治医师开具的购药审批表和处方,到县医保处审批后,到指定医院或药店购药,结算时个人仅支付个人应负担的部分。四、所有器官移植等大病参保人员均应在指定医疗机构就医购药,未经审批的门诊医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。器官移植等大病患者确因技术原因到外地治疗,必须先到3县医保处审批后,才能外出就医购药。五、指定医疗机构应为器官移植参保职工建立健康档案。健康档案应如实纪录器官移植参保职工的检查情况、确定的治疗方案和费用情况,以备医疗保险经办机构检查。附件:1、广饶县城镇