普外科科室规章制度及各级医护人员职责.docx

科室规章制度及各级医护人员职责普外科五病区查房制度一、科主任、主任医师查房每周 l~2次,应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加,内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划,抽查医嘱、 病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见,进行必要的示教工作。对所查病人,应亲自询问诊疗情况和病情变化,了解生活和一般状况,并全面查体。二、主治医师查房,每日一次,应有住院医师参加,内容包括:系统了解主管住院患者的病情变化,系统进行全面物理检查,检查医嘱执行情况及治疗效果,对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论,确定新方案,决定出院、转科、会诊,检查所管住院医师的病历,对不符合病历书写要求的,都要一一予 以纠正,听取患三、住院医师查房每日上、下午至少各一次,系统巡视,检查所管患者的全面情况,对危重患者随时视察处理,及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视,根据各项检查结果进行分析,提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况,必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食,主动征求患者对医疗、护理、生活安四、业务查房:由业务院长率领,医务科、护理部及有关科室负责人参加,每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等,查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施,并督促、检查落实情五、护理查房:由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,主六、行政查房:由院长率领,由院长办公室召集有关科室负责人参加,每周一次。内容包括:行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后,由院办公室详细记录工作质量、存七、教学查房:对实****进修医师、护士进行以教学为目的的查房,结合临床病例进行讨论、示教和讲课,每周 1~2次,由各科主任、护士长八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化,以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见,记录一、科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。二、科室要建立健全质量保证体系,配备专(兼)职人员,负责质量管三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括:制订质量管理目标、指标、计划、六、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照(四)简化字应按国务院公布的“ 简化字总表”(六)日期和时间写作举例 0000-00-00,00:00(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“ 成”(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察(一)住院病历由实****医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书(二)对新入院患者必须写一份住院病历, 内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由(四)实****医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师(五)住院病历必须由 5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反(二)入院记录由住院医师或进修医师书写,一般应在病人入院后 24(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、