腰椎间盘首次及查房记录.doc

湖南省凤凰县民族中医院姓名:龙江英病程记录住院号:26117首次病程记录2009-10-199:40患者,男,33岁,因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。(一)、病例特点:1、中年男性,无明显外伤病史。2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛,当时未予重视,曾到县人民医院求诊,予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”,予理疗治疗(具体不详)后,症状未明显缓解。故今天来我院门诊求诊,患者为求系统治疗,遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。入院症见:神清,步行入院,诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,无头痛、头晕,纳眠可,二便调。否认食物、药物过敏病史。3、入院体格检查:゜CP80次/分R20次/分BP125/90mmHg患者神志清楚,步行入院,发育正常,营养良好,形体正常,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常。咽无充血,扁桃体无肿大,无脓点。颈软,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心界不大,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆,平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝脾区无叩痛,左肾区轻叩击痛。脊柱四肢见专科检查,舌淡,苔薄白,脉弦。4、专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。5、辅助检查:2009-10-14县人民医院腰部MR:腰椎CT示:1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。2、腰5-骶1椎间盘向后突出。第-1-页(二)、诊断与鉴别诊断:1、入院诊断:中医诊断:腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断:1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据:四诊合参,本病诊断为“腰椎间盘突出症”,乃痰瘀阻络证,平素过劳,腰肌劳损,劳损筋骨,气血受损,瘀阻经络,经络不通,手足太阳膀胱经不通,不通则痛,故诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,舌淡,苔薄白,脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部,乃标实证。西医诊断依据:1、中年男性,因“腰痛1周”入院。2、入院症见:神清,步行入院,诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重3、专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区轻叩击痛。鉴别诊断:中医鉴别诊断:本病应与“腰劳”进行鉴别:腰劳一般有慢性腰部劳损病史,疼痛以酸痛为主,疼痛程度不甚,并伴腰肌易倦,多因天气变化诱发。根据病史、症状、体征、腰椎MR等可明确诊断。西医鉴别诊断:本病应与慢性腰肌劳损相鉴别:后者多以腰部反复隐痛发作为主,疼痛多不剧烈,以酸痛为主,且无下肢放射痛。根据症状、体征、X光片、MR等,诊断较明确,故可鉴别。(三)、诊疗计划:1、按康复科二级护理。2、完善入院检查,如三大常规、肝功、风湿四项、