腰椎间盘首次及查房记录.doc

患者神清,自觉诉腰部疼痛稍减,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,胃纳可,眠一般,二便调。舌淡,苔薄白,脉弦。专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区无叩击痛。返回检查:肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示:1、肝胆脾胰未见明显异常。2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。心电图:ST段改变(V2、V3),腰椎X光示:1、腰椎轻度骨质增生,2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能,建议必要时进一步检查。3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。邓德建主治医师查房后指示:①、四诊合参,本病诊断为“腰椎间盘突出症”,乃痰瘀阻络证,平素过劳,腰肌劳损,劳损筋骨,气血受损,瘀阻经络,经络不通,手足太阳膀胱经不通,不通则痛,故诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,舌淡,苔薄白,脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部,乃标实证。②、根据病史、症状、体征,以及辅助检查,作以下诊断:中医诊断:腰椎间盘突出症(痰瘀阻络),西医诊断:1、腰椎间盘突出症,2、慢性腰肌劳损.。③、同意目前治疗,西医予复方***唑沙宗片口服以放松腰部肌肉,解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。④、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴:大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中,均双侧,留针30分钟,加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌,后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱,使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。⑤、完善相关检查。⑥、中医以活血化瘀、行气止痛为法,拒服中药,故不予方。住院医师:主治医师:2009-10-2111:00杨昌山副主任医师查房患者神清,自觉诉腰部疼痛减轻,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,胃纳可,眠一般,二便调。舌淡,苔薄白,脉弦。专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌稍紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验弱阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。辅助检查示:血常规、肝功、肾功、尿分析、血脂、大便常规、风湿4项、血糖、尿酸、均基本正常。杨昌山副主任医师查房后指示:①、根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等,诊断明确,中医诊断:腰椎间盘突出症(痰瘀阻络),西医诊断:1、腰椎间盘突出症,2、慢性腰肌劳损.。②、同意目前治疗,西医予复方***唑沙宗片口服以放松腰部肌肉,解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。③、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴:大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中,均双侧,留针30分钟,加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌,后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱,使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。④、中医以活血化瘀、行