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发热病人就诊登记表就诊日期姓名性别年龄职业联系电话详细地址(应详细记录到具体门牌号)发病日期体温主要症状体征初步诊断流行病学史发热前后去过哪(市场摊、路边摊,除家外等地方)发热病人接触史禽类接触史(是否买卖宰杀)周边亲友邻里是否买卖宰杀禽类虫类接触史有无治疗过病人去向备注:“禽类接触史”指发病前一周是否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类;②农贸市场活禽交易区接触史;③家禽接触史;④禽流感病人接触史;若有则按相应序号填写即可,若无则填写“无”。
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