巨幼细胞性贫血.doc

巨幼细胞性贫血【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【病理改变】【临床表现】【预防】【概述】巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia)是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血,主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致,亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血,骨髓内出现巨幼红细胞系列,并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列,甚至某些增殖性体细胞。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏,出现无效性红细胞生成。约95%的病例系因叶酸或(和)维生素B12缺乏引起的营养性贫血,其早期阶段,单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见。营养性巨幼细胞贫血具有地区性,我国以山西和陕西省等西北地区较多见,%;恶性贫血在我国则罕见。【诊断】(一)确定巨幼细胞性贫血主要依据血细胞形态学特点结合临床表现进行诊断。周围血象最突出表现为大卵圆形红细胞增多和中性粒细胞核分叶过多。MCV常大于100μM3,MCH常大于32pg。中性粒细胞核分叶过多具有特征性,当血中5叶以上的中性粒细胞超过3%,或找到6叶以上的中性粒细胞,,,均具有诊断价值。重症病例常呈全血细胞减少,网织红细胞减少。骨髓呈增生象,巨幼红细胞系列占骨髓细胞总数的30%~50%,其中巨原红及巨早幼红细胞可达半数以上,需注意在维生素B12或叶酸治疗开始6~24小时后即可找不到典型巨幼红细胞。中性粒细胞分叶过多要早于巨幼红细胞出现,粒系巨型变在治疗后恢复要迟于巨幼红细胞。巨幼红细胞糖原染色阴性。(二)确定维生素B12或叶酸缺乏可用下列检查:(1)血清维生素B12测定:常用微生物法及放射免疫法,后者的敏感度和特异度均高于前者,且测定方便。正常值为200~900pg/ml,低于100pg/ml诊断为缺乏。(2)尿***丙二酸测定:维生素B12缺乏使***丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA受阻,使体内***丙二酸量增多并从尿中大量排出。正常人尿中仅排出微量(0~)。(3)维生素B12吸收试验(Schilling试验):,2小时后肌注未标记的维生素B121Mg,收集24小时尿测定排出的放射性。正常人应超过7%,低于7%表示维生素B12吸收不良,恶性贫血常在4%以下。如吸收不良,间隔5天重复上述试验,且同时口服60mg内因子,如排泄转为正常,则证实为内因子缺乏,否则为肠道吸收不良。如给病人服用抗生素后吸收有改善,提示肠菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。(1)血清及红细胞叶酸测定:可用微生物法和放射免疫法测定。正常血清叶酸浓度为6~20ng/ml,叶酸缺乏者常低于4ng/ml;正常红细胞叶酸浓度为150~600ng/ml,低于100ng/ml表示缺乏。红细胞叶酸可反映体内贮存情况,血清叶酸易受叶酸摄入量的影响,因此前者诊断价值较大。(2)尿亚***甲酰谷氨酸(FIGlu):排泄试验给患者口服组氨酸15~20g,收集24小时尿测定排出量。正常***尿FIGlu排泄量为9mg/24H以下。叶酸缺乏时,组氨酸的中间代谢产物PIGlu转变为谷氨酸发生障碍,大量F