不明原因发热病因诊断经验谈.doc

“不明原因发热”的病因诊断是一个世界性的难题,迄今为止我们还有近10%的“不明原因发热”患者最终不能明确病因,而且这个百分比数十年来并未随着诊断条件的改善而改变。所幸的是,我们毕竟较前有了很大进步,那就是明确病因的时间大大缩短。二十几年前笔者刚刚做内科医生时,“不明原因发热”病因诊断的平均时间不低于1个月,有的半年之久不能确诊。由于本症的病因复杂,牵涉的系统病变很多,无法明确归类,一般医院由内科医生诊治,大多数分科比较细的“市级”医院则主要由呼吸内科医生接诊。近年来,收治此类患者的医生和科室增多了,原因之一是发热本身可涉及多个学科的疾病,比如感染、肿瘤、呼吸、风湿、血液等;但也不可否认,某些科室病源量不足,故愿意通过收治此类患者以增加床位使用率。目前很多医院开设了感染病科,并把“不明原因发热”归口于感染科诊(治),这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。由于“不明原因发热”有50%左右系各种病原体感染所致,而且很多传染病以发热为首发或主要症状之一,所以传染科医师对以发热为主要表现的疾病在诊治方面有独到之处。但是也必须清醒地认识到,更名后的感染科,其医务人员仍然是经典的传染病工作者,一方面缺乏其他内科疾病诊治的系统训练,另一方面绝大多数感染科仍以收治传染病为主,甚至主要是肝炎病人,“不明原因发热”方面的诊治工作尚未被病人及本医院其他医务人员认可,或者说还没有形成“气候”,有待进一步积累诊治经验,提高诊治水平,扩大影响力。一、不明原因发热的准确定义“不明原因发热”(FeverofUnknownOrigin,FUO)在国际国内均有其准确的定义,它包含了三点:第一,发热时间持续3周以上;第二,℃;第三,经至少1周完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊。可见,虽然FUO本身是症状诊断,不是疾病的诊断,但是要求仍然十分严格。由此需要说明几点:首先,绝大多数发热的病因可以在较短时间内确定,真正的“FUO”的“发病率”不高;其次,“FUO”与“发热原因待查”是有区别的,这种咬文嚼字很有必要,因为“发热原因待查”说明还没有查,而FUO的定义中明确了“经至少1周完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊”;最后,我们希望门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,同时又要认真对待病因不能明确的发热,尤其是长期高热,因为长期高热一般来说病因比较复杂,或病情比较凶险。二、提高FUO病因诊断水平对医师的基本要求首先,诊治医师必须系统地掌握内外科理论与临床的基本知识,否则很难从纷繁的各种征象或疾病中理顺各种“关系”,把握有价值的线索,去伪存真。其次,必须熟练掌握感染性疾病的“诊”和“治”两个方面的技能,因为感染性疾病在FUO的病因中占据半数,同时,在非FUO的所谓“发热原因待查”中,感染性疾病占了80%~90%。而在临床上感染性疾病的诊治本身就是非常复杂的问题:如何准确诊断感染的病原体?病原体对何种药物敏感?选用何种抗感染药物以及剂量、疗程?是否需要合并用药?耐药患者如何处理?感染的部位?特殊部位的感染如何处理?某些特殊感染如何处理(比如艾滋病人合并的各种机会感染、深部真菌感染、耐药结核菌感染?抗感染药物的毒副反应如何观察和处理?患者的基本情况尤其是免疫功能如何?这些问题并不简单,一个优秀的感染病科医生,一个能够熟练处理FUO患者的医生,必须在处理感染病方面有丰富的经验。最后,还需要掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法,尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现(包括各种特殊表现)、发展过程、特殊规律等,因为恶性肿瘤在FUO中所占比例不小。另外,医师还应该熟练掌握各种风湿病的临床表现和诊断方法,因为风湿病也是FUO的一类重要病因。三、FUO病因诊断的一般方法(一)全面了解病史,尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史以下病史对确诊有一定帮助:①发热史:包括发热起始时间、热程、热型、热度;②发热规律:是否伴有寒战、是否有节律性、是否总与其他特定症状伴随(如皮疹、关节痛)、是否有季节性;③疾病史:如结核病,免疫功能低下相关性疾病;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他:如手术史、用药史、冶游史,等等。这些病史对很大一部分FUO的病因确定非常有益,但是某些医生经常会忽略病史的重要性,泛泛地询问病史,或者对患者提供的某些病史“充耳不闻”。如果能对某些病史线索追根求源,往往能够很快拨开迷雾。现举一例:男性患者,30岁,在11月份以FUO收住我院感染科,外院以“伤寒”治疗1月有余,体温曾降至正常,后再增高,被诊断为“伤寒复发”。℃。住院医师在询问病史时根据病程就首先怀疑伤寒的诊断,询问病史中得到两个重要信息:一是患者在老挝工作,当地蚊虫很多;第二个信息更为重要,患者的叔叔身患疟疾回国治疗。当即给该患者进行厚、薄血涂