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陕西省护士执业延续注册健康体检表姓名性别出生日期近期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二寸免冠正面半身工作单位彩色照片(加盖体检医院公章 )出生地既往病史家庭史祼眼视力矫正视力眼眼 疾色 觉听 力耳 疾耳 鼻及鼻窦鼻喉 嗅 觉咽喉粘膜口牙及牙龌腔舌呼吸发育及营养神经及精神内肺及呼吸道心脏及血管科肝、脾、双肾腹部包块其 他民族 婚否医师意见:左 右签名:医师意见:左 右签名:医师意见:签名:次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:签名:身高厘米体重千克医师意见:皮肤淋巴结外头、颈甲状腺科脊柱四肢肛门***签名:其他胸 片辅心电图助检 肝功能查 乙肝两对半结血常规果尿常规结果:(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果 )①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病医师签名:医师签名:检验师签名:检验师签名:检验师签名:检验师签名:④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病体 说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病检 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:结果 体检医院盖章医师签名: 体检日期: 年 月 日填表日期: 年 月 日执业机构意 执业机构盖章见 负责人签名: 填表日期: 年 月 日注:以上标表格均需用 A4纸打印
陕西省护士执业延续注册健康体检表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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