2020年武汉大学口腔医院修复科病历模板.doc

武汉大学口腔医院修复科临床病例报告模板设计者:蒋滔高金霞王天丰感谢:黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议,共勉!日期:-4-18病历报告病历编号医生姓名:患者姓名:日月年至日月年病历概述(用不多于一百字对病历做一简单描述):姓名:性别:出生日期:日月年初次就诊年龄::(时间、部位、症状)系统病史:(如果有则在相应方框打勾)心脏病肝炎高血压是否长期应用抗凝血的药物血液病(造血系统疾病:如贫血、白血病等)激素治疗(是否长期应用肾上腺皮质激素)糖尿病肿瘤甲状腺功能亢进急性感染期肾脏疾病月经史(女:是否处于月经期)神经精神疾患妊娠(女:是否处于妊娠期)癫痫梅毒药物过敏史(若有请注明)艾滋病其它医用材料过敏史(详细说明)其它(详细说明)牙科病史:(如果有则在相应方框打勾)牙周病史正畸治疗史修复治疗史口腔外科治疗史牙体牙髓治疗史颞下颌关节治疗史磨牙症口腔黏膜治疗史其它(详细说明)个人社会史::口外检查:颌面部检查:(相应括号内打勾)面部对称性是()否()面部比例协调性是()否()面部轮廓直面形()凸面形()凹面形()笑线高低低位()中位()高位()面部肤色、营养状态差()一般()好():(根据左边条目,在右栏中进行标注)颞下颌关节活动度(对称性;有无疼痛)关节弹响(有或无;性质;出现时间段;)开口型(有无偏斜)开口度(cm)外耳道前壁检查下颌侧颌运动检查(cm)咀嚼肌检查(有无压痛、强度、对称性)口内检查:软组织检查:舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常;姓名日期牙列检查:(根据检查结果,在下列相应的方框内打勾)牙周检查:菌斑%BOP%咬合关系:错合拥挤深覆牙合深覆盖对刃牙合反牙合其它:诊断: