腹股沟淋巴结清扫术.doc

仰卧,分腿或低膀胱截石位,大腿微外旋,暴露腹股沟及股三角部位,消毒、铺盖。    ~10cm切口(纵切口或沿腹股沟横弧形切口均可。纵切口:髂前上棘内侧2cm向下经腹股沟勒带内侧1/3达股三角。横切口:沿腹股沟向内达内收肌腱)。切开皮肤皮下3~4mm深。    ,由外向内,由上向下清除腹股沟部脂肪肌淋巴组织,集中于股三角处。    (内下方)深筋膜上方切断及双重结扎大隐静脉;切断及结扎股三角淋巴脂肪垫周围各浅静脉分支。    ,由外向内分离股血管及股三角淋巴、脂肪组织。若需清扫股深部淋巴结可剪开股鞘。    ,双重结扎阴部外动静脉,切断、双重结扎大隐静脉进入股静脉端。    ,沿股静脉内侧,腹股沟勒带等下方,切除腹股沟深淋巴结(cloguet’s)并送冰冻病理检查。    ,切除或留待***广泛切除时作整块切除。    、冲洗、缝合股三角处筋膜缺损以覆盖股血管;或游离缝匠肌,固定于腹股沟勒带上覆盖股三角处股血管。    、缝合皮下、皮肤。   手术方法:腹股沟淋巴结清扫从髂前上棘开始,向内切开脂肪及筋膜,将需要切除的脂肪等组织由腹外斜肌腱膜表面锐性分离直达腹股沟韧带下缘,切开附着于阔筋膜的腹壁浅筋膜。向内分离时应注意勿损伤精索,但女性可将圆韧带用力向外牵拉后切断结扎。沿股内侧向下,将来自阴囊的淋巴脂肪组织作集束结扎,并沿阔筋膜表面分离至股三角内缘,向下找到大隐静脉后切断结扎,大隐静脉两旁的脂肪组织内有较多的淋巴管,应多做集束结扎以减少术后渗液。牵开外缘皮瓣。将需切除的组织由外向内从阔筋膜表面做锐性分离。股外侧皮神经在腹股沟下缘缝匠肌起端的内下方穿出,应避免损伤。将已分离的组织向上内侧牵开,继续分离缝匠肌内侧并切开阔筋膜,于股三角的内下方切开股动、静脉鞘,将血管向上游离至大隐静脉汇入股静脉处,切断大隐静脉根部后结扎加缝扎。继续向股静脉内侧分离,剥出Cloquet's淋巴结,即完成腹股沟淋巴结清扫术。锐性分离皮瓣时皮瓣厚薄视患者胖瘦而定,肥胖者甚至可保留2cm厚的皮下脂肪,瘦者及淋巴结已有明显转移或侵犯周围组织时,皮瓣可稍薄,甚至需要将腹股沟区的皮肤切除。结果腹股沟淋巴结清扫术常造成皮肤坏死、切口感染、淋巴管瘘等并发症,导致切口延迟愈合。还可有淋巴溢液与血清瘤、感染、疝形seroma形成、出血等并发症,甚至有皮肤坏死感染腐蚀股血管引起致死性出血者,但最常见问题为皮肤坏死,阴囊、下肢水肿及感染。手术适应证:腹股沟淋巴结清扫是治疗恶性黑色素瘤及其它恶性肿瘤的主要手段。手术清扫方式包括浅组淋巴清扫(腹股沟区)及深组(髂窝)两种方式,深组清扫淋巴结手术稍为复杂,应根据手术指征决定是否进行。腹股沟淋巴结清扫术多用于治疗下肢皮肤恶性黑色素瘤,以往认为根据病情需要确定预防性清扫,同样对于Ⅳ期有远处转移的病例也不需行淋巴结清扫术,实际上对于Ⅱ期患者可试行预防性腹股沟淋巴结清扫,而Ⅲ期患者已存在淋巴结转移,则必须行淋巴结清扫术。可采用前哨淋巴结活检决定是否淋巴结清扫术,有较好的效果。如无条件行淋巴定位及前哨淋巴结活检,对某些下肢恶性黑色素瘤仍主张行预防性淋巴结清扫术。许多Ⅱ期病例,实际上存在未检