保险代理机构分支机构设立申请表.doc

保险代理机构分支机构设立申请表.doc附表二保险代理机构分支机构设立申请表本机构基本情况机构名称工商注册时间法定代表人联系电话住所总经理或负责人)联系电话已设分支机构数量注册资本或岀资额)员工人数持资格证书人数本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚,是否正在接受检查。是(提交材料说明)否瑁1蠶名称地址负责人联系电话授权业务范围授权经营区域是否需增资增资金额真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。机构盖章:注:一、本表需附以下材料:(1)法人机构许可证和营业执照复印件;0董事会或者全体合伙人关于设立保险代理分支机构的决议;(3)拟设保险代理分支机构内部管理框架;④会计师事务所出具的保险代理机构上一会计年度的审计报告,开业不满1年的提供开业以来的报告;6)保险代理机构前1年内接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件),开业不满1年的提供开业以來的情况说明;⑹保险代理机构前2年内履行保险代理合同情况的说明,开业不足2年的提供自开业以来的情况;(7)需要增加注册资本或者出资的,提供法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件;(8)已设分支机构基本情况(包括名称、地址、负责人、工商注册时间、经营区域和业务范围);(9拟任主要负责人的任职资格申请材料;(10经营场所证明文件;(11)计算机软硬件配备情况说明。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名盖章)处须本人签名或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。