执业医生全套体格检查详解(打印版).doc

全身体格检查一、全身体格检查的顺序总的原则是: 先整体后局部,从上到下,由前向后,自外向内,先左后右的顺序进行。检查手法一般是按视触叩听的顺序,腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下: 卧位受检者: 1. 一般情况和生命体征→ 2. 头颈部→ 、侧胸部(心、肺)→( 取坐位) → 4. 后背部(肺、脊柱、肾区、骶部)→( 取卧位)→ 5. 腹部→6、 7. 上下肢→ 8. 肛门直肠→ 9. 外***→ 10. 神经系统(最后站立位) 坐位受检者: 1. 一般情况和生命体征→ 2. 上肢→ 3. 头颈部→4 后背部(肺、脊柱、肾区、骶部)→( 取卧位)→ 、侧胸部(心、肺)→ 6. 腹部→ 7. 下肢→ 8. 肛门直肠→ 9. 外***→ 10. 神经系统(最后站立位) 二、全身体格检查的基本项目(以卧位受检者为例) 1. 一般检查及生命体征(1 )自我介绍(姓名、职务,并进行间断交谈以融洽医患关系): (2 )检查前洗手:必须当受检者的面洗手。(3 )准备和清点器械: 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺(两把) 、记号笔。(4 )观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态: 汇报:【患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位】异常情况:【发育不良、超常。营养:中等、不良、肥胖、恶液质】(5) 测量体温(腋温, 10 分钟) 汇报:【体温摄氏 36度6。】手法:手不能触及水银部位, 将温度标记甩至 35 度以下, 看手表开始计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧,肘关节放在床上,双手放在剑突部位,等 10 分钟到时(检查颈部时取出体温计, 汇报度数。) 完后将体温计甩至 35 度以下, 将体温计水银头放入长套管内。(6) 触诊桡动脉至少 30秒(右手测受检者右手并计数) 汇报【脉搏钟 70 次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常】(7) 用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(左手测右桡动脉、右手测左桡动脉) (8 )计数呼吸频率至少 30秒(触诊双侧桡动脉时计数) 汇报:【双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟 18( 12-20 )次】手法:检查者己经在测量体温时将受检者双手放到剑突部位。检查者用右手翻起自己的左袖口,看检查者自己的手表,计最少 30 秒。计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时,趁受检者不注意时计数。(9 )测右上肢血压。汇报:【血压 125/80 毫米***柱】注意:测2次,取2次最低值。放气以 2mmHg/s 的速度进行。测第二次时, 水银一定要至0 后方可进行第二次测血压, 舒张压取声音消失时的值, 声音持续不消失时取声音变调值手法:暴露受检者右上肢(注意范围需要足够) ,上肢伸直并轻度外展 45 度平放在床上。将血压计,肘部放在于心脏同一水平(腋中线) ,同时触摸肱动脉波动位置。打开水银计,开水银柱开关。将袖带平整缠与受检查者右上臂, 袖带下缘在肘窝上 2~ 3cm ,袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。用右手的 1 个指头或2 个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器, 再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处,体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后, 再充气 20~ 30mmHg 。缓慢放气, 2mmHg/s ,将袖带气体完全放完为止,水银柱归 0后,再测第二次血压。将血压计收好。听诊器放入白大衣右侧口袋中。取 2 次测得低值汇报。 2. 头面及颈部(10 )观察头部外形,毛发分布、异常运动等( 11 )触诊头颅汇报:【头颅未见畸形。毛发延发迹均匀分布、色泽黑,发质亮,未见局部脱发及斑秃。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷】( 12 )视诊双眼及眉毛。汇报:【双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落】( 13 )分别检查左右眼的近视力(用近视力表) 33cm 汇报:【左眼裸眼视力(或矫正视力) ,右眼裸眼视力(或矫正视力) 】( 14 )检查双侧下睑结膜,球结膜和巩膜( 15 )检查双侧泪囊( 16 )分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜汇报:【睑结膜未见苍白,充血,滤泡,球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物】( 17) 检查面神经运动功能(皱额、闭目) ( 18) 检查眼球运动( 检查 6 个方位) 距离 25cm 。汇报:【双侧眼球运动自如,眼颤阴性】( ....) 检查瞳孔(不用手电筒)。汇报:【双侧瞳孔对称,等大等圆,直径约 3mm 】(正常 3-4mm )。( 19) 检查瞳孔直接对光反射( 20 )检查瞳孔间接对光反射(用手电筒) 汇报:【双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在】手法:先左