急性阑尾炎大病历.doc

姓名:出生地:性别:婚姻状况:年龄:入院时间:民族:记录时间:职业:病历陈述者:主诉:转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。。现病史:该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛,初表现为上腹部隐痛,4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定,无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作,伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约200毫升,未经任何诊治,今因腹痛不缓解前来我院就诊,门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰,无心悸、气短,无呼吸困难,无腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛及血尿,患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。既往史:无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史,无药物过敏史及手术史。。个人史:生于原籍,本地成长,未到过疫地。婚育、月经史:(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况)。家族史:否认家族传染病及遗传病史。以上情况记录属实。签名:与患者关系:体格检查体温℃,脉搏bpm,呼吸bpm,血压/mmHg,体重Kg。一般情况:皮肤、粘膜:全身浅表淋巴结:头部五官:颈部:胸部:胸廓,压痛,胸式呼吸,胸壁静脉,乳房。肺脏:视诊:触诊:叩诊:听诊:心脏:视诊:心前区。心尖搏动位于左第肋间锁骨中线,搏动范围cm,剑下见心脏搏动。触诊:心尖搏动位于左第肋间锁骨中线,抬举感,震颤,心包摩擦感。叩诊:心浊音界扩大。听诊:心率次/分,节律。杂音,心包摩擦音。周围血管征:水冲脉,毛细血管搏动征,枪击音,杜氏双重杂音。脉搏短绌,交替脉。腹部:视诊:腹,腹壁静脉,胃肠型及蠕动波,腹式呼吸,手术疤痕,其他。触诊:腹,压痛,反跳痛,包块,肝脏剑下cm,右肋下cm,边缘,质地,表面,压痛,胆囊触及,莫菲氏征,脾脏触及,双肾触及,季肋点压痛,输尿管点压痛。叩诊:肝浊音界,肝上界在右锁骨中线肋间,肝区叩痛,肾区叩痛,移动性浊音。听诊:肠鸣音,血管杂音。肛门直肠、外***:。脊柱、四肢:脊柱畸形,侧弯,压痛,叩痛,活动度。杵状指(趾),下肢静脉曲张,四肢关节。水肿。神经系统:生理反射:,病理反射:脑膜刺激征:专科情况:专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波