急性阑尾炎大病历.docx

姓名： 出生地：
性别： 婚姻状况：
年龄： 入院时间：
民族： 记录时间：
职业： 病历陈述者：
主 诉：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8小时。。
现病史：该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛， 4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下
腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约 200
毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳 痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲 欠佳，大小便正常。
既往史：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 。
个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地。
婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天
数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。
家族史：否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。 签名： 与患者关系：
体格检查
体温 ℃,脉搏 bpm ,呼吸 bpm ,血压 / mmHg ,体重 Kg。
一般情况：
皮肤、粘膜：
全身浅表淋巴结：
头部五官：
颈部：
胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房。
肺脏：视诊：
触诊：
脉。
其他
表面
痛。
下肢静脉曲张，四肢关节
心脏：视诊：心前区
周围血管征：
腹部：视诊：腹
肛门直肠、外***：
脊柱、四肢：脊柱
神经系统：生理反射：
叩诊：
听诊：
触诊：心尖搏动位于左第
叩诊：心浊音界
听诊：心率
心浊音界
触诊： 腹
压痛， 胆囊
。心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm ，剑下 见心脏搏动。
肋间锁骨中线
扩大。
次/ 分，节律 。 杂音，
水冲脉， 毛细血管搏动征
，腹壁静脉
压痛， 反跳痛，
触及， 莫菲氏征 ， 脾脏
叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线
听诊： 肠鸣音
血管杂音。
抬举感，
心包摩擦感。
心包摩擦音。
枪击音，
杜氏双重杂音。 脉搏短绌， 交替
胃肠型及蠕动波，腹式呼吸
包块， 肝脏剑下 cm ， 右肋下
触及，
双肾 触及， 季肋点 压痛，
畸形，
侧弯，
压痛，
水肿。
cm ， 边缘 ， 质地 ，
输尿管点
肋间，肝区 叩痛，肾区 叩痛，移动性浊
叩痛，活动度
杵状指（趾） ，
病理反射： 脑膜刺激征：
专科情况：专科情况：腹平坦，