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AOFAS(美国足与踝关节协会)踝与后足功能评分姓名___________复诊时间总分联系方式:文化程度评分项目项目分数疼痛(40分)无40轻度,偶尔30中度,每天都有20严重,几乎持续性0功能(50)分活动受限,需要辅助支撑(10分)无受限,不需要辅导支撑10日常活动不受限,娱乐活动受限,不需要辅导支撑7日常活动和娱乐活动受限,需要手杖支撑4日常活动和娱乐严重受限,需要助行器、拐杖、轮椅或支具0最大步行距离(街区)(5分)大于600米5400-600米4100-300米2小于100米0行走地面(5分)任何地面无困难5崎岖不平的地面上行走、上台阶(包括爬梯子)有些困难3崎岖不平的地面上行走、上台阶(包括爬梯子)非常困难0步态异常(8分)无,轻度8明显4非常明显0矢状面运动(屈曲加背伸)(8分)正常或轻度受限(30°或以上)8中度受限(15°~29°)4严重受限(小于15°)0后足运动(内翻加外翻)(6分)正常或轻度受限(正常的75°~100°以上)6中度受限(正常的25°~74°以上)3严重受限(正常的25°以下)0踝与后足的稳定性(前后、内外翻)(8分)稳定8明显不稳定0对线(10分)良好,跖屈足,踝-后足对线良好10可,跖屈足,踝-后足对线有一定程度的对线不良,无症状5差,非跖屈足,踝-后足对线严重对线不良,有症状0健康调查简表(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)1、总体来讲,您的健康状况是:①非常好②很好③好④一般⑤差2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了(得分依次为1,2,3,4和5)健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:①限制很大②有些限制③毫无限制(得分依次为1,2,3;下同)(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:①限制很大②有些限制③毫无限制(3)手提日用品。如买菜、购物等:①限制很大②有些限制③毫无限制(4)上几层楼梯:①限制很大②有些限制③毫无限制(5)上一层楼梯:①限制很大②有些限制③毫无限制(6)弯腰、屈膝、下蹲:①限制很大②有些限制③毫无限制(7)步行1500米以上的路程:①限制很大②有些限制③毫无限制(8)步行1000米的路程:①限制很大②有些限制③毫无限制(9)步行100米的路程:①限制很大②有些限制③毫无限制(10)自己洗澡、穿衣:①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?(1)减少了工作或其他活动时间:①是②不是(得分依次为1,2;下同)(2)本来想要做的事情只能完成一部分:①是②不是(3)想要干的工作或活动种类受到限制:①是②不是(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):①是②不是5、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?(1)减少了工作或活动时间:①是②不是(得分依次为1,2;下同)(2)本来想要做的事情只能完成一部分:①是②不是(3)干事情不如平时仔细:①是②不是6、在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度