床边护理查房流程.doc

床边护理查房流程查房前准备 1. 病人准备选择病例, 说明查房目的,征得病人理解, 在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。 2. 护理人员自身准备 3. 环境准备光线适宜、安静 4. 物品准备:①查房车、血压计、听诊器、体温表、手电、压舌板、手消毒液、皮尺、叩诊锤、钝头竹签、病历、记录纸、笔、护理量表等②其它:根据各专科特点准备主查者讲明查房目的责任护士汇报病史病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求:结合病情、个案特征,体现动态过程。床边护理评估 1. 观察: 意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动(步态、体位) 、病人心理状态等 2. 交谈:四史现病史、既往史、过敏史、家族史五方面饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况与保健措施、嗜好心理社会:精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况 3. 体检:一般体检、专科体检(视、触、叩、听) 4. 阅读:病历、其它记录、文献注: 责任护士对已掌握的患者信息酌情评估, 在总结时汇报(通过交接班、巡视、查阅病历、随医生查房等取得的)。对评估所获取的信息进行总结汇报提出现存和潜在的护理问题以及将要采取的护理措施责任组长补充修正,提出指导性意见护士长点评、讨论、分析与总结, 并体现疾病护理前沿信息, 对下一步的护理要点进行前瞻性指导疾病宣教,健康指导,感谢患者配合责任护士办公室病房办公室口腔疾病床边护理查房流程办公室: 查房前准备: 病人准备选择病例, 说明查房目的, 征得病人理解, 在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。护理人员自身准备环境准备光线适宜、安静物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布主查者讲明查房目的责任护士汇报病史: 病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。要求:结合病情、个案特征,体现动态过程。病房: 床边护理评估:观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。一、健康史 1 、了解病人此次患病的经历,有无明显诱因,患病后的诊断和治疗过程。 2 、了解病人过去的健康状况,有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病,有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。二、身体状况身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现, 包括主观症状和客观体征,同时也要重视全身健康状况的评估。(一)耳 1 、耳部常见的临床症状(1 )耳廓形状异常( 2 )耳痛:(3 )耳漏( 4 )耳聋( 5 )耳鸣( 6 )眩晕 2 、耳部常见的体征:(1 )鼓膜充血( 2 )鼓膜穿孔( 3 )鼓室积液(二)鼻 1 、鼻部常见的症状:(1 )鼻塞( 2 )鼻漏( 3 )鼻出血( 4 )嗅觉障碍 2 、鼻部常见体征:(1 )鼻粘膜充血、肿胀,鼻甲充血、肿大。(2 )鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。(3 )鼻窦面部投射点红肿和压痛,多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。(三)咽 1、咽部常见的症状(1) 咽痛(2) 咽部感觉异常(3) 吞