慢性支气管炎模板知识讲解.doc

慢性支气管炎模板入院记录姓名:性别:年龄:岁民族:汉婚姻状况:出生地:交口县石口乡职业:农民入院记录:记录日期:陈述者:患者本人主诉:咳嗽、咯痰、气短,遇寒加重1月。现病史:患者1月前因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰,并有气短,自服药物不见好转,近日越发加重,故来我院就诊,患者发病以来,精神差,睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。既往史:平素体弱,有慢性支气管炎史3年,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好。结婚史:丧夫八年。家族史:否认家族中有遗传性病史。体格检查体温:℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:130/80mmHg一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。口腔:唇色发绀,无牙龈肿胀及出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大,咽无充血。颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,无畸形。肺部视诊:肋间隙无增宽呈桶状胸。触诊:语颤减弱,无摩擦感。叩诊:两肺呈过清音。听诊:两肺呼吸音粗,左侧肺底部可闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)右侧(cm)肋间左侧(cm):无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊:腹壁柔软,肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。肛门及外***:未查。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,四肢关节无肿胀畸形,关节活动不受限。神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。最后诊断初步诊断1、慢性支气管炎1、慢性支气管炎病程记录首次病程记录患者,性,岁生于原籍。主因咳嗽、咳痰伴气短1月入院。本病历特点1、中年性,既往体健。2、主因咳嗽、咳痰伴气短1月。3、查体:℃呼吸20次/分脉搏78次/分血压130/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。呈桶状胸,呼吸运动减弱。语颤减弱,无摩擦感。两肺呈过清音。两肺呼吸音粗