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滨州医学院附属医院.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约5页举报非法文档有奖

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滨州医学院附属医院超说明书使用药物准入申请书申请科室:申请负责人:申请时间:联系电话:电子邮箱:填表说明:本院内凡需超说明书用药的科室,均应如实填写本表。药物名称应填写通用名。超说明书使用的药物要提供相应的循证资料。本表不够可另附页。本表一式三份,一份科室留存。一份医务处留存,一份医院药事管理与药物治疗学委员会留存。药品的基本情况(适应症、用法、用量及超说明书使用方面说明)超说明书使用药物的必要性与可行性(包括该药在国内外应用的时间、范围、例数、循证资料)药物临床应用效果评价(药物的安全性、有效性、经济性与现有药物的比较)申请超说明书使用药物的科室的承诺医院药事管理与药物治疗学委员会审核意见附科室超说明书用药备案汇总表药品名称说明书内容超药品说明书内容超说明书证据出处科主任:填写说明:若一种药有两项超说明书内容请分别填写。

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