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首都医科大学附属北京朝阳医院中青年学科骨干出国研修申请表姓名:科室:填表日期:北京朝阳医院人才工作领导小组一、基本情况姓名性别出生年月学历/学位从事专业专业技术职称掌握何种外语外语水平行政职务电子信箱联系电话申请学****期限□6个月□1年拟研修方向拟前往学校(院)二、个人简历个人简历自何年月至何年月学****工作单位任职三、□病区组长□治疗组长□普通医师管理床位数(张)管理住院病人数(人次/年)门诊病人数(人次/年)外科手术数(台次/年);内科诊疗操作数(例次/年)主持例行查房(次/年)近5年来开展/参与的新技术新业务名称是否积极配合医院医疗工作安排有无医疗差错、纠纷、(各项需按照教育处记录内容填写)教学情况教学内容教学方式(课堂讲授、带实****带见****学时/(万元)、EI、ISTP收录;影响因子(IF)(包括工作中获得的各种奖励或先进称号)序号获奖项目名称等级排名备注四、所在科室推荐意见科室核心小组讨论意见:科室是否给予经费匹配:□是□否匹配金额:元科室主任(签字)年月日五、医院审批意见医院人才工作领导小组负责人(签字):公章:年月日
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