医疗机构申请执业登记注册书申请.doc

医疗机构申请执业登记注册书申请.doc医疗机构申请执业登记注册书中请单位(人) 张氏医学有限公司 (章)法定代表人(负责人)签字: 张三登记号□□□口口口口口口口口口口口口口口□□□□口(医疗机构代码)申请日期设置审批文号XXXX年XX月XX日XX卫医准字XXXX第XX号湖北省卫生厅制填表说明1、 此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所列项目要实事求是,认真填写,如果写不下的可另加附页。2、 本表一律用钢笔填写,字迹要端正、清楚。3、 “环境”中除院内道路外,其它各项用“ 在相应栏目下填写。4、 100张以上床位的医疗机构一式四份,省卫生厅、市州卫生局、县(市、区)卫生局及申报单位各存档一份;其他医疗机构一式三份,市州卫生局、县(市、区)卫生局及申报单位各存档一份。5、 诊疗科目代码前的口内用划“方式填写。6、 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的。应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。7、 开展专科疾病诊疗的机构,应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并在“备注栏”注明颈椎病。8、 管理人员:指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。9、 康复医学科包括:运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。10、 仪器设备:包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。11、 凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。12、 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数13、 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。14、 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。15、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日机构名称武汉XX医院开业日期XX年XX月XX日主管部门(隶属关系)张氏医学有限公司等级所有制形式(1)全民(2)集体(3)个体(4)中外合资合作(5)其他 (X)服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外 (X)申报性质(1)政府办非营利性(2)其他非营利性(3)营利性 (X)执业地点XX地区(市、州)XX县(市、区)XX乡(镇、街道)XX村(XX路XX号)电i舌 027-87654321邮编XXXXXX开户银行XX银行XX分行帐号XXXXXXXX负责人姓名李四性别男年龄XX学历博士学位博士行政职务院长技术职务主任医师现从事专业普通外科职工人数人员分类合计全民集体合同工临时工卫生技术人员XXXXX行政管理人员XXXXX后勤人员XXXXX合计XXXXX病床数其中-观察病床牙椅数(张)内科外科妇、产科儿科感染性疾病科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科中医科肿瘤科精神科康复科干部病房其他XXXXXXXXXXXXXXXXXX服务方式&门诊初急诊。住院□家庭病床口巡诊□其他占地面积XXm2建筑面积XXm2工作用房XXm2生活用房XX虻环水电院内主要道路m污物处理污水处理境供给自备有保障无保障色供给自备有保障无保障总长水泥沥青其他未处理焚化处理未处理净化处理VVVVVXXXXXXXXXXXXXXXVV资产状况固定资产总额XXXX万元设备价值总额XXXX万元上年度上级拨款XXXX万元流动资产XXXX万元库存药品价值XXXX万元银行存款XXXX万元诊疗科目及业务技术人员情况技术人员按技术职务分类技术人员按技术职务分类代码科目周J级■□01预防保健科□□02全科医疗科□□03内科□□□□□□□□□□□□□05妇产科□□□□□□□□□□□04外科□□*业□06妇女保健□□□□0